預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南解讀

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南解讀第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

計算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI=------------------------------X1000感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用。1,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年血流感染（BSI）發(fā)生率：5.3例次/1000導(dǎo)管日在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金3第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響4第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月5造成CRBSI的污染源51）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?)某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4)由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月教育、培訓(xùn)和人員配置1.教育醫(yī)護人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)2.對進行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。(IA類)3.僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作。(IA類)4.確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關(guān)(IB類)第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle植入bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

維護bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管7第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2023/7/288手衛(wèi)生第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月手衛(wèi)生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月手衛(wèi)生在進行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護理時應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。11物表清潔消毒第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月儀器表面的屏障保護在進行病人護理時頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護。衛(wèi)生保健機構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC12第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月最大化無菌屏障預(yù)防措施CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時采用最大化無菌屏障最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）2023/7/2814第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月盡量使用鎖骨下靜脈第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關(guān)于2個月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位敷料的應(yīng)用

當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應(yīng)及時更換。對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管維護的規(guī)定外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管 不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時更換動脈導(dǎo)管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管

一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管維護的規(guī)定輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。19第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月無針輸液接頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。（II類）通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）無針接頭每72小時更換一次。為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時一次。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭21第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月沖封管裝置首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進行導(dǎo)管沖封管 降污染 防止針刺傷 高效率第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月23抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。(II類)研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。(IB類)第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。(IB類)

禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。(II類)對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類)對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類)如果不存在感染的證據(jù)時，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧道式導(dǎo)管。(IB類)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。(II類)第26