中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件

有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈穿刺操作方法和適應(yīng)癥并發(fā)癥及其防治有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈穿刺操作方法和適應(yīng)癥并發(fā)癥及其防治1有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測2有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

一、原理是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測一、原理3二、適應(yīng)癥適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護、其他存在高危情況病人的監(jiān)護。二、適應(yīng)癥4三、優(yōu)點1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。三、優(yōu)點5四、所需設(shè)備合適的動脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護儀。五、動脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法（一）部位：常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動脈。四、所需設(shè)備6（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例

1、用物準備（1）動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細選擇）、12號或16號普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動脈測壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。（二）、置管方法：以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例72、患者準備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。（2）檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管。（3）前臂與手部常規(guī)備皮，范圍約2cmX10cm，應(yīng)以橈動脈穿刺處為中心。2、患者準備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。83、穿刺與置管

（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。3、穿刺與置管

（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定9（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。（4）用帶有注射器的套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一10（5）將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。（5）將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止11六、動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波形：正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓，正常這60-90mmHg.從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。六、動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波形：正常動脈壓力12七、監(jiān)測注意事項注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。七、監(jiān)測注意事項注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化13八、測壓時注意事項直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對零點，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平；采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗。八、測壓時注意事項直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一14九、臨床護理1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點。（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。九、臨床護理1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖152、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。2、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，163、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理。（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴密消毒，不得污染。（3）測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及174、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測壓管脫落

穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴防被其自行拔出。4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入18十、并發(fā)癥監(jiān)護1、遠端肢體缺血

引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長等因素有關(guān)，監(jiān)護中應(yīng)加強預(yù)防，具體措施如下。（1）橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)。（2）穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。十、并發(fā)癥監(jiān)護1、遠端肢體缺血

引起遠端肢體缺血的主要19（3）選擇適當?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。（4）密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時的的拔管。（5）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。

（3）選擇適當?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。202、局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、感染

動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。2、局部出血血腫

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對21（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴格的無菌技術(shù)下進行。（2）置管過程應(yīng)加強無菌技術(shù)管理（3）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴格的無菌技術(shù)下進22中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管技術(shù)的臨床應(yīng)用23適應(yīng)癥各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人心肺功能不全，監(jiān)測中心靜脈壓各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)大量輸血和換血療法，靜脈輸液、給藥抽取靜脈血、放血或換血插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析適應(yīng)癥各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其他危重病人24中心靜脈穿刺插管測壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等心臟大血管手術(shù)和其他重危病人。中心靜脈穿刺插管測壓常用于脫水、失血、血容量不足、各類重癥休25中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件26中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件27中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件28中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件29中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件30中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件31禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿32穿刺置管途徑常用的有頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈有時也選用股靜脈靜外靜脈貴要靜脈穿刺置管途徑常用的有33中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件34實物 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB實物 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB35頸內(nèi)靜脈的解剖特點－１頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。頸內(nèi)靜脈的解剖特點－１頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、36中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件37頸內(nèi)靜脈解剖特點－２頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。頸內(nèi)靜脈解剖特點－２頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段38頸內(nèi)靜脈解剖特點－３頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進入右頭臂靜脈，左側(cè)進入左頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈解剖特點－３頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷39頸內(nèi)靜脈解剖特點－４右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。頸內(nèi)靜脈解剖特點－４右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點40中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件41中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件42中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件43頸內(nèi)靜脈穿刺途徑前側(cè)經(jīng)路中間經(jīng)路后側(cè)經(jīng)路頸內(nèi)靜脈穿刺途徑前側(cè)經(jīng)路44前側(cè)經(jīng)路在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動之外側(cè)緣，平行進針，與皮膚呈60°角進針1.5cm~2cm即可回抽血液。前側(cè)經(jīng)路在甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，頸動脈搏動之外側(cè)緣45

46中間經(jīng)路在胸鎖乳突肌移三角頂點穿刺進針，必要時使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點定位時，左手食指可觸及頸動脈，以便進針時可以避開。中間經(jīng)路在胸鎖乳突肌移三角頂點穿刺進針，必要時使患者抬頭，則47后側(cè)經(jīng)路在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，針頭指向骶尾，向前對準胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，在2.5cm~3cm左右的深度內(nèi)應(yīng)能進入頸內(nèi)靜脈。后側(cè)經(jīng)路在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，針頭指向骶尾，向48中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件49低位進針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針，針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒?。低位進針鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳50特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進針點。此點可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈。初學(xué)者可選此點。特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，51鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第１肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第１肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第１肋的外側(cè)緣，成人52中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件53中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件54鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45度角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止．經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩55鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第56中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件57中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件58輸液、測壓、營養(yǎng)

圖1：左鎖骨下靜脈置管輸液、測壓、營養(yǎng) 圖1：左鎖骨下靜脈置管59中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件60特別提示鎖骨下進路置管到位率較低,導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。有報道此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。特別提示鎖骨下進路置管到位率較低,導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對61中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件62解剖位置 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位解剖位置 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位63穿刺置管并發(fā)癥氣胸鎖骨下靜脈低位頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管誤入動脈一般情況下形成血腫鎖骨下穿破－形成縱隔血腫、血胸、或心包填塞胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管中出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷或破裂－乳糜胸導(dǎo)管誤入，可出現(xiàn)潛在的縱隔灌注或乳糜胸心律失常為常見并發(fā)癥，主要原因為鋼絲或?qū)Ч艽碳ひ?。穿刺置管并發(fā)癥氣胸64中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件65置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。66操作方法 圖3：鎖骨下穿刺途徑操作方法 圖3：鎖骨下穿刺途徑67感染發(fā)生率為2~10%。操作中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作，加強護理，或選用特殊材料的導(dǎo)管。血栓形成和栓塞多見于長期置管和高營養(yǎng)療法的病人，血栓形成發(fā)生率高達30%~80%，應(yīng)注意液體持續(xù)地滴注和定期用肝素沖洗。心臟穿孔為少見并發(fā)癥，可發(fā)生心包填塞，往往致死（死亡率高達80%）。導(dǎo)管太硬而插入過深，心臟壁變薄，心臟壁與導(dǎo)管摩擦。氣栓中心靜脈穿刺時可能形成負壓感染68中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件69鎖骨下路操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。

鎖骨下路操作步驟70中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件71操作方法 圖4：鎖骨上穿刺途徑操作方法 圖4：鎖骨上穿刺途徑72中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件73置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸74敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

敷料及輸液管的更換75中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管（９９７３例）％鎖骨下靜脈穿刺插管（１７３２６例）％穿刺失敗1.765.6部位錯誤0.855.5血栓形成00.24栓塞00.03靜脈炎0.010.1敗血癥0.010.34動脈損傷0.611.39氣胸0.051.0液胸0.051.0死亡00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插管鎖骨下靜脈穿刺761）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

1）插管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷771）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。

1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷781）插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

1）插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷791）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞801）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞81導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子82中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件831）插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。1）插管時并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常84中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件85插管時并發(fā)癥股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。股靜脈穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血難以控制、難以判斷。插管時并發(fā)癥股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。86中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件872）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成88中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件892）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥空氣栓塞90中心靜脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測課件912）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~