住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

2018.05.29住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

1為加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，國家衛(wèi)計(jì)委于2016年6月27日在《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）(1).pdf為加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，2住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件3住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件4必填欄不能為空項(xiàng)，沒有可填寫內(nèi)容時(shí)填寫“-”。必填欄不能為空項(xiàng)，沒有可填寫內(nèi)容時(shí)填寫“-”。5住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件6住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件7

住院病案首頁主要內(nèi)容

1.患者基本信息；

2.住院過程信息；

3.診療信息；

4.費(fèi)用信息。住院病案首頁主要內(nèi)容

1.患者基本信息；

8

病案首頁填寫的基本要求

1.住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。2.住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。病案首頁填寫的基本要求93.住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。

4.疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。3.住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。10住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件11住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件12住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件13住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件14填寫規(guī)范入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。填寫規(guī)范入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；15現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。（詳細(xì)到門牌號(hào)碼）現(xiàn)住址不詳現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者16西醫(yī)診斷將出院診斷與入院病情比較，按照出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有2.臨床未確定3.情況不明確4.無。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。如腫瘤等。3.情況不明確：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明確。如乙型肝炎窗口期、社區(qū)獲得性肺炎潛伏期。入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀未能明確診斷西醫(yī)診斷將出院診斷與入院病情比較，按照出院診斷在患者入院時(shí)是174.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷18藥物過敏必填項(xiàng)藥物過敏：如患者有明確的藥物過敏史，應(yīng)填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范-課件19醫(yī)師簽名電子病歷中必填項(xiàng)（打印時(shí)白色字體顯示）要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。醫(yī)師簽名電子病歷中必填項(xiàng)（打印時(shí)白色字體顯示）20住院情況病例分型A一般：病種單純，診斷明確，病情穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬于疑難危重病例C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需緊急處理的疑難危重病例。住院情況病例分型21離院方式指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。離院方式223.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡：指患者在住院期間死亡。6.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診23切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但24是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否25只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間26手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱；表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介27手術(shù)級別根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級（必填項(xiàng)）（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù)級別根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級（必填項(xiàng)）28麻醉方式麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。局麻時(shí)可填寫操作醫(yī)師。麻醉方式麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如29

疾病診斷：

關(guān)于DRGsDRGs概念：DRGs譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者人分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。疾病診斷：30

DRGs優(yōu)點(diǎn)：

1.激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短住院時(shí)間；2.促進(jìn)醫(yī)院疾病診療的規(guī)范化，提高服務(wù)質(zhì)量；3.促進(jìn)醫(yī)院建立健全全成本核算體系，降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)院服務(wù)績效。4.促進(jìn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展。DRGs優(yōu)點(diǎn)：31DRGs數(shù)據(jù)來源：

DRGs的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁，病案首頁的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評價(jià)結(jié)果；DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求高，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其他診斷、手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組；診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù)。DRGs數(shù)據(jù)來源：32

DRGs應(yīng)用

主要應(yīng)用二大領(lǐng)域：

1.醫(yī)療費(fèi)用管理

2.醫(yī)療服務(wù)績效管理

因?yàn)榛纪瑯拥囊环N疾病，由于年齡不同，或者同樣的年齡由于基礎(chǔ)病不一樣，所消耗的醫(yī)療資源不同，醫(yī)生所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量均不同。DRGs應(yīng)用33診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。34主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇35主要診斷選擇的一般原則

（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

病因:指導(dǎo)致一種疾病發(fā)生的原因。它包括致病因子和條件。流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素。

臨床表現(xiàn):常指患者得了某種疾病后身體發(fā)生的一系列異常變化。臨床表現(xiàn)常常用著對疾病診斷的重要依據(jù)。例如：咳嗽，發(fā)熱，頭痛，無力等。

主要診斷選擇的一般原則36

例如：以病因診斷為主要診斷消化性潰瘍并出血。肝炎后肝硬化。膽總管結(jié)石伴急性膽管炎（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。例如：以病因診斷為主要診斷37（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿選擇：血紅蛋白尿（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確38（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。如：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

2.急性前間壁心肌梗死主要診斷應(yīng)選擇：

急性前間壁心肌梗死（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次39疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。如：呼吸衰竭；多器官功能衰竭；低血容量性休克；惡病質(zhì)。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。40（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。如：某患者因結(jié)腸惡性腫瘤于2個(gè)月前行外科手術(shù)治療，現(xiàn)并發(fā)腹壁手術(shù)切口感染收入普外科住院治療。主要診斷：結(jié)腸惡性腫瘤（×）應(yīng)為：結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)后切口感染（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作41住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。如：如胃潰瘍穿孔行胃修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)了胃瘺，胃瘺屬手術(shù)的并發(fā)癥，“胃潰瘍并穿孔”為原發(fā)病，應(yīng)以“胃潰瘍并穿孔”為主要診斷。住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則42（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

如：某一患者以“高血壓心臟病伴腎功能不全”為主要診斷住院治療，住院期間突然出現(xiàn)劇烈胸痛，診斷為“急性前壁心肌梗死”并進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。因急性前壁心肌梗死是本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多，因此應(yīng)選擇“急性前壁心肌梗死”為主要診斷（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇43又如：

患者因急性心肌梗死行PCI治療1周后出現(xiàn)重癥肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，2個(gè)月后治愈出院。以上2種疾病對患者健康危害均很大，但由于重癥肺炎住院時(shí)間最長，主要診斷選擇“重癥肺炎”。又如：44腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：45（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療46以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診47并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者48填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病49

其他主要診斷選擇原則

對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷

例1：急性胃腸炎(已治)

高血壓性心臟病(未治)

選擇：急性胃腸炎例2：重癥肌無力(未治)流行性感冒(已治)選擇：流行性感冒其他主要診斷選擇原則50

如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，選擇合并一個(gè)診斷。

例：1.腎衰竭

2.高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴腎衰竭例：慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石如兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，選擇合并一個(gè)診斷。51

應(yīng)選擇對疾病性質(zhì)有更為具體描述的為主要診斷。

例：1.腦血管意外

2.腦出血3.高血壓

4.糖尿病選擇：腦出血應(yīng)選擇對疾病性質(zhì)有更為具體描述的為主要診斷。52

疾病診斷填寫順序：主要治療疾病在前，未治療疾病在后；嚴(yán)重疾病在前，輕微疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；對于復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后。疾病診斷填寫順序：53

主要診斷的填寫原則

1.一次住院只能有一個(gè)主要診斷。

2.主要診斷應(yīng)是本次住院主要治療的疾病。

3.主要診斷的選擇：（1）對患者健康危害最大（2）消耗醫(yī)療資源最多（3）住院時(shí)間最長主要診斷的填寫原則54總之，不管疾病診斷采用何種填寫方式，疾病診斷的完整性、有效性是最為重要的。

DRGs識(shí)別器只能識(shí)別前5個(gè)診斷和前5位手術(shù)操作、因此，應(yīng)將主要診斷依次的寫在前面。

總之，不管疾病診斷采用何種填寫方式，疾病診斷的完整性、有效性55一些主要診斷不合理舉例：

例1：入院診斷：1.2型糖尿病

2.糖尿病性腎病3.高血壓Ⅱ期

4.腦動(dòng)脈供血不足

主要診斷應(yīng)為：2型糖尿病并腎?。?型糖尿病為無理由住院疾病）

一些主要診斷不合理舉例：56例2：入院診斷：

1.高血壓Ⅲ期2.高血壓心臟病3.腦動(dòng)脈供血不足

4.2型糖