護(hù)理查房模版課件

心肌梗塞護(hù)理查房

心肌梗塞護(hù)理查房病史概括患者18床葉滿生，女性，68歲，因“胸骨后灼痛1周，加重12小時(shí)”2012-06-18入院?；颊?周前勞累后出現(xiàn)胸骨后灼痛，自服“速效救心丸”后疼痛緩解。12小時(shí)前患者休息時(shí)出現(xiàn)胸骨后灼痛加重，伴惡心，服用“速效救心丸”無(wú)效。遂至我院就診，為進(jìn)一步診療，門診擬“冠心病，心絞痛”收住入院。病史概括患者18床葉滿生，女性，68歲，因“胸骨后灼痛1周，既往個(gè)人史患者體質(zhì)一般，既往有腎結(jié)石史,有支氣管炎病史。出生本地，無(wú)疫源疫水接觸史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)食物藥物過敏史。小學(xué)文化，育有3男，丈夫體健，經(jīng)濟(jì)條件可。既往個(gè)人史患者體質(zhì)一般，既往有腎結(jié)石史,有支氣管炎病史。出生體格檢查T:36.7℃，P:94次/分，R:23次/分，BP:153/92mmhg,神志清，精神軟，痛苦貌。呼吸略促，口唇微紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，胸廓無(wú)畸形，兩肺底聞及少許濕羅音，心界不清，心率：94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，舌暗紅，苔薄白，脈弦。體格檢查T:36.7℃，P:94次/分，R:23次/分，BP輔助檢查急診心肌酶譜提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：67U/L乳酸脫氫酶（LDH）：409U/L肌酸激酶（CK）：372U/L肌酸激酶MB同工酶：93U/L肌鈣蛋白：陰性急診心電圖提示：1、竇性心律2、前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高3、V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不足4、部分導(dǎo)聯(lián)T波改變輔助檢查急診心肌酶譜提示：輔助檢查入院當(dāng)天17：00復(fù)查心肌酶譜提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：125U/L乳酸脫氫酶（LDH）：326U/L肌酸激酶（CK）：856U/L肌酸激酶MB同工酶：147U/L肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性心電圖提示：對(duì)照前次未見明顯改變。

輔助檢查入院當(dāng)天17：00復(fù)查心肌酶譜提示：入院診斷中醫(yī)：心痛(心血瘀阻型)西醫(yī)：急性心肌梗塞入院診斷中醫(yī)：心痛(心血瘀阻型)入院醫(yī)囑入院于內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂飲食，吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，于波立維、低分子肝素鈣針抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，欣康針擴(kuò)冠、改善心肌缺血，倍他樂克減輕心肌耗氧，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，奧美針護(hù)胃，曲馬多針止痛等治療，中藥于活血化瘀、通脈止痛治療，記24小時(shí)尿量。入院醫(yī)囑入院于內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂飲食，吸氧3L/m護(hù)理診斷疼痛：胸痛（與心肌缺血壞死有關(guān)）活動(dòng)無(wú)耐力：（與心肌壞死致心臟功能下降有關(guān)）心輸出量減少：（心肌梗死后心肌收縮力減弱有關(guān);EF提示:35%）有便秘的危險(xiǎn)：（與絕對(duì)臥床有關(guān)，與不習(xí)慣床上排便有關(guān)）潛在并發(fā)癥：（心律失常，心源性休克，猝死)潛在并發(fā)癥：出血（與使用低分子肝素，波立維等有關(guān))護(hù)理診斷疼痛：胸痛（與心肌缺血壞死有關(guān)）護(hù)理措施1，休息：發(fā)病后1周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制陪客，進(jìn)食，排便，洗漱，翻身等活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助完成，防止病情加重。絕對(duì)臥床期后，可根據(jù)病人病情，耐力情況逐漸增加活動(dòng)量。2，止痛：遵醫(yī)囑給予止痛劑，注意及時(shí)詢問病人疼痛的變化情況。給予2-4升每分氧氣吸入。3，飲食護(hù)理：最初出2-3天以流質(zhì)飲食為主，以后隨病情逐漸過渡至半流質(zhì)，軟食和普食。食物應(yīng)低脂，易消化，宜少量多餐。護(hù)理措施1，休息：發(fā)病后1周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制陪客，進(jìn)食，護(hù)理措施4，心電監(jiān)護(hù)：若發(fā)現(xiàn)室性早搏>5次/分；室性早搏R-on-T現(xiàn)象；多源性室性早搏及成對(duì)或連續(xù)的室性早搏；一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯；快速心房顫動(dòng)。立即通知醫(yī)生。5，排便護(hù)理：囑病人排便時(shí)嚴(yán)禁用力以免增加心臟負(fù)擔(dān)。心肌梗死急性期常規(guī)給予緩瀉劑。6，并發(fā)征的觀察：嚴(yán)密觀察患者神志，生命體征的變化，及時(shí)復(fù)查心肌酶，心電圖等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)征的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生積極搶救。護(hù)理措施4，心電監(jiān)護(hù)：若發(fā)現(xiàn)室性早搏>5次/分；室性早搏R-護(hù)理措施7,溶栓的護(hù)理：詢問病人是否有活動(dòng)性出血，近期大手術(shù)或外傷史，消化性潰瘍，嚴(yán)重肝腎功能不全等溶栓禁忌證。準(zhǔn)確迅速配制并輸注溶栓藥物。注意觀察用藥后有無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，皮疹等過敏反應(yīng)，是否有皮膚，粘膜，內(nèi)臟出血。使用溶栓藥物后，定期描記心電圖，查心肌酶，詢問胸痛情況。護(hù)理措施7,溶栓的護(hù)理：詢問病人是否有活動(dòng)性出血，近期大手術(shù)中醫(yī)辨證施護(hù)患者以胸痛胸悶為主癥，屬中醫(yī)“心痛”范疇。瘀血阻于心脈，不通則痛，故見胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所養(yǎng)，故胸悶心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脈澀。治療以活血化瘀，通脈止痛為主。方劑首選血府逐瘀湯加減。針劑以丹參多酚酸鹽靜滴活血化瘀、參附注射液益氣固脫治療。中醫(yī)辨證施護(hù)患者以胸痛胸悶為主癥，屬中醫(yī)“心痛”范疇。中醫(yī)辨證施護(hù)中醫(yī)護(hù)理指導(dǎo)：中藥湯劑以溫服，熱服，一日兩次。起居上避風(fēng)寒，注意防寒保暖。飲食以清淡、低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維素為原則。宜食辛溫宣化，溫通行氣，以利通心陽(yáng)，開瘀結(jié)，如蔥、姜、蒜、蘿卜、玉米、香菇、以及新鮮蔬菜水果。中醫(yī)辨證施護(hù)中醫(yī)護(hù)理指導(dǎo)：主管護(hù)師補(bǔ)充通過以上責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)，我認(rèn)為該患者還存在恐懼與焦慮：與劇烈胸痛，對(duì)自身疾病不了解，擔(dān)心梗死再次發(fā)生有關(guān)這個(gè)護(hù)理診斷。我們應(yīng)以緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂，不要在病人面前討論其不良病情。適時(shí)介紹環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀的作用。胸痛劇烈時(shí)，有護(hù)士陪伴在旁，應(yīng)向病人簡(jiǎn)要解釋其病情及對(duì)其實(shí)施搶救措施的目的。幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療及護(hù)理。主管護(hù)師補(bǔ)充通過以上責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)，我認(rèn)為該患者還存在恐懼與疾病演變2012-6-19復(fù)查心肌酶譜提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：152U/L乳酸脫氫酶（LDH）：506U/L肌酸激酶（CK）：642U/L肌酸激酶MB同工酶：81U/L肌鈣蛋白：陽(yáng)性心電圖提示：1、竇性心律2、V1-V3ST段抬高3、Ⅰ-Ⅱ、aF、V6導(dǎo)聯(lián)S-T輕度壓低4、肺型P波。疾病演變2012-6-19復(fù)查心肌酶譜提示：疾病演變2012-06-20復(fù)查心肌酶譜提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：94U/L乳酸脫氫酶（LDH）：512U/L肌酸激酶（CK）：255U/L肌酸激酶MB同工酶：39U/L鉀：3.2mmol/L肌鈣蛋白：陽(yáng)性心電圖提示：1、竇性心律2、肺型P波3、V1-V3ST段輕度抬高4、TV2-V5倒置性改變疾病演變2012-06-20復(fù)查心肌酶譜提示：疾病演變2012-06-24復(fù)查心肌酶譜提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：67U/L乳酸脫氫酶（LDH）：305U/L肌酸激酶（CK）：38U/L肌酸激酶MB同工酶：7U/L鉀：4.48mmol/L肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性疾病演變2012-06-24復(fù)查心肌酶譜提示：目前情況現(xiàn)患者精神軟，臥床休息，主訴無(wú)胸骨后隱痛不適，略感頭昏乏力，體位改變時(shí)明顯，無(wú)惡心嘔吐不適，胃納較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。2012-6-23停欣康針組泵注。2012-6-21停用低分子肝素鈣，加用參附針靜滴治療。2012-6-23停欣康針組泵注。6-24停心電監(jiān)護(hù)。目前情況現(xiàn)患者精神軟，臥床休息，主訴無(wú)胸骨后隱痛不適，略感頭提問1，心肌梗塞并發(fā)癥2，心梗時(shí)心肌酶譜的變化3，急性透壁性心梗的心電圖特征性改變4，心梗的誘發(fā)因素5，溶栓的適應(yīng)癥提問1，心肌梗塞并發(fā)癥提問1，心肌梗塞并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心室壁瘤栓塞心臟破裂心肌梗死后綜合征提問1，心肌梗塞并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂提問2，心梗時(shí)心肌酶譜的改變肌鈣蛋白在起病3-4小時(shí)后升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。是心梗診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。CK在起病后6小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。AST在起病后6-12小時(shí)內(nèi)升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常。LDH在起病后8-10小時(shí)內(nèi)升高，2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。提問2，心梗時(shí)心肌酶譜的改變肌鈣蛋白在起病3-4小時(shí)后升高，提問3，急性透壁性心梗的心電圖特征性改變急性期可見1,ST段抬高呈弓背向上（反映心肌損傷）。2，寬而深的Q波（反映心肌壞死）3,T波倒置（反映心肌缺血）非ST段抬高的有兩種表現(xiàn)1，有ST段壓低但無(wú)病理性Q波2，無(wú)ST段抬高也無(wú)病理性Q波，僅有T波倒置。提問3，急性透壁性心梗的心電圖特征性改變急性期可見1,ST段提問4，心梗的誘發(fā)因素工作過累、重體力勞動(dòng)精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常提問4，心梗的誘發(fā)因素工作過累、重體力勞動(dòng)提問5，溶栓的適應(yīng)癥2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）。起病時(shí)間＜12小時(shí)，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心梗病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡仍可考慮。ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間己達(dá)12-24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。提問5，溶栓的適應(yīng)癥2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)

藥物知識(shí)指導(dǎo)（1）使用血管擴(kuò)張劑，主要是減輕左心室前負(fù)荷，常用藥是硝酸甘油，欣康針等。如心絞痛發(fā)作時(shí)可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。。（2）長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑如倍他樂克等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會(huì)引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測(cè)心率、血壓等。藥物知識(shí)指導(dǎo)

（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起胃腸道反應(yīng)，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，密切注意出血傾向，如有無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

出院指導(dǎo)急性心肌梗死患者出院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，防止病情反復(fù)。（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和鍛煉，可促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)體力，改變心功能?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，如運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應(yīng)停止活動(dòng)并及時(shí)就診。（2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。

（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者正確面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負(fù)荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時(shí)給予藥物通便。（5）按時(shí)服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，中醫(yī)護(hù)理疾病查房教案查房日期：2012-06-25

主查老師姓名王紅梅