冠心病見(jiàn)習(xí)課件

冠心病1冠心病1冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類(lèi)型可合并存在2冠心病分型無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜3穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜4斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcoreCK-MBorTroponin升高Troponin升高或不升高非ST段持續(xù)抬高的ACS

ST段持續(xù)抬高的ACS5CK-MBorTroponin升高Troponin急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）6急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysynd臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快7臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV8輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV9穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上10運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min11動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的11輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”12輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛13不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（血供異常：心絞痛、心肌梗死、肺梗死、肺栓塞機(jī)械壓迫、刺激、損傷：主動(dòng)脈夾層、胸腔內(nèi)腫瘤、氣管內(nèi)異物炎性病變：胸壁—帶狀皰疹、流行性胸痛、胸壁軟組織、肋軟骨、肋間神經(jīng)胸腔內(nèi)—胸膜炎、肺炎、心包炎、縱膈炎、食管炎、膈下膿腫化學(xué)刺激：毒性氣體所致氣管支氣管炎、胃食道反流自主神經(jīng)功能失調(diào)：過(guò)度換氣綜合征、心臟神經(jīng)癥、賁門(mén)痙攣臨近臟器病變反射或牽連：膈下病變、肩關(guān)節(jié)周?chē)桌吖遣∽儯汗钦?、骨腫瘤、骨髓瘤胸痛14血供異常：心絞痛、心肌梗死、肺梗死、肺栓塞胸痛14冠心病的ABCDE療法15冠心病的ABCDE療法15抗缺血和抗心絞痛治療

1吸氧2硝酸脂類(lèi)藥物3?-受體阻滯劑4非二氫吡啶鈣通道阻滯劑16抗缺血和抗心絞痛治療

1吸氧16抗血小板治療1.UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿司匹林，并且長(zhǎng)期應(yīng)用。2.對(duì)于高敏或嚴(yán)重胃腸不適的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。3.在有胃腸出血病史的UA/NSTEMI患者，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)應(yīng)用能夠最大程度減少胃腸出血復(fù)發(fā)的藥物（例如質(zhì)子泵抑制劑）。4.對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并且至少1個(gè)月，理想的是1年。

17抗血小板治療1.UA/NSTEMI患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快給予阿早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較

1.UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略。

2.開(kāi)始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，采用早期有創(chuàng)策略18早期保守治療與早期有創(chuàng)治療策略的比較

1小結(jié)NSTE－ACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。

介入治療是ACS現(xiàn)代治療整體的一部分。更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術(shù)和GPⅡb/Ⅲa

抑制劑）治療高?；颊?。輔助治療中可以用很多藥物替代，但對(duì)于高?；颊弑M快行心導(dǎo)管檢查比選擇哪個(gè)藥物合適更重要。19小結(jié)NSTE－ACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險(xiǎn)分層有急性ST段抬高型心肌梗死1、一般治療①監(jiān)測(cè)②臥床休息③建立靜脈通道④鎮(zhèn)痛

⑤吸氧⑥硝酸甘油⑦阿司匹林、氯吡格雷⑧他汀類(lèi)調(diào)脂藥⑨抗凝20急性ST段抬高型心肌梗死2、再灌注治療溶栓治療：（1）溶栓治療的適應(yīng)證：①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證）③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證）。④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療212、再灌注治療溶栓治療：21（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動(dòng)脈夾層。活動(dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（INR2-3），已知有出血性?xún)A向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。22（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)：22

介入治療（1）直接PCI--適應(yīng)證①在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者.。②急性ST段抬高心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，應(yīng)首選直接PCI。③適宜再灌注而有溶栓治療禁忌證者，直接PCI可作為一種再灌注治療手段23介入治療23（2）直接PCI--注意事項(xiàng)：在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI。發(fā)病12小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI.直接PCI必須避免時(shí)間延誤、必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓治療。24