導管相關性血流感染(CRBSI)課件

1導管相關性血流感染〔CRBSI〕

的監(jiān)測與預防

1導管相關性血流感染〔CRBSI〕

的監(jiān)測與預防2血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染●2002年美國主要的醫(yī)院感染類型

●泌尿系感染32%

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手術部位感染22%

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肺炎15%

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血流感染14%

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其他17%

——KlevensRM,etal.PublicHealthReports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關死亡的約1/32血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染雖然血流感染僅占全部3新生兒血流感染在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，開展中國家比興旺國家高3-20倍嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40%NICU中，有約33%-66%的新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染3新生兒血流感染4導管相關性血流感染現(xiàn)況在美國每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大局部與中心靜脈導管有關導管相關性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達25%或以上

——參照?靜脈輸液治療手冊?4導管相關性血流感染現(xiàn)況在美國5導管相關性血流感染的定義●帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源?！駥嶒炇椅⑸飳W檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌?！?021年衛(wèi)生部?導管相關血流感染預防與控制技術指南〔試行〕?5導管相關性血流感染的定義6血管內(nèi)導管的類型6血管內(nèi)導管的類型7血管內(nèi)導管的類型7血管內(nèi)導管的類型8CVCPICCPROT89CRBSI的發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式有以下三種：〔1〕皮膚外表的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染〔2〕另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI〔3〕微生物污染導管接口和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑

9CRBSI的發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式有以下三種：10CRBSI的危險因素1、導管相關因素導管的選擇導管的材料與感染的發(fā)生密切相關。選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,外表越光滑可防止細菌粘附,外表粗糙越易形成血栓;導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為2%～5%,雙腔導管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染時機也就會隨之增加導管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導管留置時間放置時間＞72h感染危險性明顯增加10CRBSI的危險因素1、導管相關因素11CRBSI的危險因素

2、操作相關因素穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作標準性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將細菌帶入管腔置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比11CRBSI的危險因素12CRBSI的危險因素3、其它與CRBSI相關的因素輸液藥物配置過程中的屢次加藥及穿刺均會導致微粒污染消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置假設行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，那么會增加感染概率患者情況年齡<1歲或>60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變〔燒傷〕及遠處感染病灶病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍

最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理12CRBSI的危險因素3、其它與CRBSI相關的因13所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管13所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患14CRBSI的病原學平均留置3周的導管污染70%來自于接頭和導管腔內(nèi)，而僅30%來源于皮膚和血液播散國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌14CRBSI的病原學平均留置3周的導管污染70%來自于接頭151516肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn)——Slidecourtesykristinabryant，kosairchildren’shosp16肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn)——Sl17一旦疑心病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？17一旦疑心病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？18處理可疑導管相關性血流感染時應立即停止輸液拔除PVC，暫時保存PICC、CVC、PROT遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！

——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.靜脈治療護理技術操作標準〔2021年5月1日實施〕18處理19CRBSI的診斷疑心CRBSI時擬拔除導管留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)暫不拔除導管應從外周靜脈和導管內(nèi)同時取得配對血液標本本卷須知在抗菌治療應用前采集血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位

——參照美國感染性疾病協(xié)會?血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2021年更新版本?19CRBSI的診斷疑心CRBSI時202021CRBSI的診斷

實驗室〔保存導管〕導管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近〔間隔<5分鐘〕且同時送檢21CRBSI的診斷

實驗室〔保存導管〕導管外周靜脈條件22CRBSI的診斷

實驗室〔不保存導管〕導管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)22CRBSI的診斷

實驗室〔不保存導管〕導管尖端外周靜脈23血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應室溫存放，切勿放入冰箱保存23血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。24如何降低CRBSI？有效的干預措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是后果嚴重而又可預防的感染

24如何降低CRBSI？有效的干預措施可以使CRBSI明顯減25CRBSI的預防置管時〔1〕嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單〔巾〕；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣〔2〕嚴格按照?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?，認真洗手并戴無菌手套后，盡量防止接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換〔3〕置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須到達滅菌水平

25CRBSI的預防置管時26CRBSI的預防置管時〔4〕選擇適宜的靜脈置管穿刺點〔5〕采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當防止再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作〔6〕患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作

26CRBSI的預防置管時27CRBSI的預防置管后〔1〕應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋〔2〕應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換〔3〕醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準

27CRBSI的預防置管后28CRBSI的預防置管后〔4〕保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭〔接口〕的橫切面及外圍。如有血跡等污染時，應當立即更換〔5〕告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中〔6〕在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路

28CRBSI的預防置管后29CRBSI的預防置管后〔7〕嚴格保證輸注液體的無菌〔8〕緊急狀態(tài)下的置管，假設不能