慢性心衰中西醫(yī)治療 李萍

慢性收縮性心力衰竭的治療

衡水市中醫(yī)院主任醫(yī)師李萍慢性心力衰竭定義：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表現(xiàn)呼吸困難，無力，和液體儲留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍通過心肌結(jié)構(gòu)不斷發(fā)展。心力衰竭患者的臨床評定一、臨床評估1.1心臟病性質(zhì)及程度判斷A左心室增大、左心室收縮末期容量增加BLVEF≤40％。C心臟病史、癥狀及體征D有無呼吸困難、乏力和水腫1.2評估所采用的方法和手段

A根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索

B二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲

觀察心臟各腔室內(nèi)徑（LV<54mm)，瓣膜口徑及功能、狹窄、關(guān)閉不全(mvA>1.5cm)室壁厚度及運動程度

各腔室內(nèi)的血流動力學、壓力、流速（LAP＜12mmHg）左室LVEF和左室和收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)(LVEF≤40％LVESVI≤45ml/m2)

C核素心室造影及核素心肌灌注顯像測定左室容量、LVEF及室壁運動。顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死；DX線影像學提供心臟增大、肺淤血、肺水腫E心電圖提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F心肌活檢有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。G冠狀動脈造影和左心室造影可提供冠狀動脈病變的范圍、部位和程度；鑒別缺血性和非缺血性心肌?。辉u價左心室功能和左心室內(nèi)徑；觀察室壁運動情況，是否有室壁瘤；H心肌存活性的判斷小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(DSE)；PETCT1.3心功能不全階段和程度的判斷1.3.1心力衰竭的發(fā)展分4個階段（不斷發(fā)展的過程）階段A:患者存在發(fā)展為心衰的原發(fā)疾病如高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、風心病等，但尚無心衰的癥狀和體征，亦無心臟結(jié)構(gòu)顯著異常；階段B：有導致心衰的結(jié)構(gòu)異常，從未有心衰的癥狀和體征，如左心室肥厚、陳舊性小面積心梗、輕度瓣膜病變；階段C：已經(jīng)發(fā)生嚴重心臟重構(gòu)（即心臟擴大、肥厚、纖維化），并有輕度心力衰竭的征象或臨床表現(xiàn)；階段D:有心臟結(jié)構(gòu)嚴重異常；接受治療，仍有心衰癥狀；因心衰反復住院，或等待心臟移植的病人，或接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人；1.3.2影響心力衰竭的其他情況根據(jù)心功能惡化來判斷為主，其他尚有一些有用指標：1）心律失常：房顫、室早、束支傳導阻滯等；2）電解質(zhì)紊亂；3）利尿劑使用劑量；4）肝腎功能障礙；5）飲食量；6）伴發(fā)疾病如糖尿病，腦血管疾?。?）房室內(nèi)徑；8）冠狀動脈病變范圍及部位2.心力衰竭的預防2.1治療引起心衰的原發(fā)病2.2防止心肌進一步損傷

3.心力衰竭的治療方案以往心衰的治療，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，新的觀點是依據(jù)心衰的四個階段，采取不同的治療措施３.1階段A控制高血壓治療血脂異常避免增加心力衰竭的引發(fā)如吸煙、酗酒伴動脈硬化、高血壓、糖尿病病人使用ACE抑制劑控制室上速的心室率治療甲狀腺疾病３.2階段B無癥狀左室收縮功能不全的患者1心肌梗死患者使用ACE抑制劑2射血分數(shù)降低患者無論有無心肌梗死均使用ACE抑制劑3近期心肌梗死患者使用β-受體阻滯劑4明顯瓣膜狹窄或返流者，行瓣膜置換或修補5定期評價心力衰竭的癥狀和體征6階段A的治療方法３.3階段C有癥狀左室功能不良的患者1體液潴留者使用利尿劑2使用ACE抑制劑3病情穩(wěn)定使用β-受體阻滯劑，近期無水腫或輕微，不需使用靜脈正性肌力藥物4有癥狀者使用洋地黃5停止使用大多數(shù)抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥6階段A、B的治療藥物7ARB可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑、β-受體阻滯劑的患者；因咳嗽、血管性水腫不能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者8可以使用螺內(nèi)酯３.4階段D終末期頑固性心力衰竭1及時治療液體潴留2有適應癥者心臟移植3用于階段ABC的治療措施

慢性心力衰竭的程度判斷：慢性心衰分期NYHA心功能分級6分鐘步行試驗BNP和NT-proBNP4.心力衰竭的藥物治療4.1利尿劑4.1.1使用理由A數(shù)天內(nèi)就可降低肺淤血、外周水腫B惟一能夠充分控制心力衰竭液體潴留的藥物C利尿劑是其他治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ)4.1.2臨床應用A劑量:呋噻米每日20mg,氫氯噻嗪每日25mg并逐漸增加劑量直至尿量增加；病情控制后即可以最小有效量長期維持B心力衰竭進展惡化，有利尿劑抵抗者靜脈應用利尿劑：如速尿持續(xù)靜滴(1～5mg/h)短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2～5μg·kg-1·min-1)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用4.2ACE抑制劑4.2.1使用理由A抑制RAS;B作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平4.2.3適應證：A慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療BLVEF<40％的患者4.2.4使用方法A小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量每隔3～7d劑量倍增1次,有低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。B維持量：一旦達目標劑量或最大耐受量，應終生使用。C使用過程需說明的是1）達到充分治療效果較慢，需1～2個月；2）小劑量效果差，需達目標劑量或最大耐受量；3）各種ACE-抑制劑均有效；4）長期使用；5）突然停用會使病情惡化。4.2.5禁忌證和慎用證A血管神經(jīng)性水腫B無尿性腎衰竭C妊娠婦女慎用者A雙側(cè)腎動脈狹窄B血肌酐水平顯著升高(>225．2umol/L)C高血鉀癥(>5．5mmol/L)D低血壓(收縮壓<90mmHg)4.2.6不良反應A低血壓：減少利尿劑劑量B腎功能惡化：血清肌酐增高>225．2umol/L應停用C高血鉀：血鉀≥5．5mmol/L，應停用ACE抑制劑。D咳嗽：改用AngⅡ受體阻滯劑。E血管性水腫：罕見(<1％)，聲帶水腫可致呼吸困難4.3β-受體阻滯劑4.2.1使用理由:衰竭心臟去甲腎上腺素(NE)的濃度產(chǎn)生心肌細胞的損傷,β1—受體過度表達,心肌細胞凋亡增加。因此有理由應用β-受體阻滯劑改善心衰的病理過程。

4.3.3適應證：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40％者4.3.4禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩(心率<60次/min)、二度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)、明顯水腫者4.3.5使用時注意點：A：β-受體阻滯劑使用2-3月后才出現(xiàn)明顯療效；B：急性心力衰竭、心功能Ⅳ級患者，不能作為“搶救”用藥。對難治性心力衰竭需靜脈應用正性肌力藥物者，不考慮應用；C：一般在應用ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑；D：有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用；E：β-受體阻滯劑必須從小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次／d)，每2-4周劑量加倍。4.3.6使用時監(jiān)測指標A：血壓：一般在首劑或加量的24－48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑減量；B:心率：不應<55次／min，應將β－受體阻滯劑減量或停用；C：心衰及浮腫程度是否加重：加大利尿劑用量。4.4洋地黃制劑4.4.1臨床應用A早期心衰患者，不必使用，除非合并房顫；首先使用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑B有癥狀的心衰，Ⅱ～Ⅲ級心衰，應與利尿劑、ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應用C急性左心衰，亦非首選藥物D二度或三度房室傳導阻滯或嚴重竇緩、竇房阻滯、無永久起搏器保護的患者，不能使用E與胺碘酮、β-受體阻滯劑合用時須謹慎F劑量：0.125～0.25mg/d；快速房顫者，頭三天可用劑量0.375～0.50mg/d4.4.3不良反應：A心律失常:室性早搏、房室傳導阻滯B胃腸道癥狀C發(fā)生不良反應的原因：低血鉀、低血鎂、合并使用維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等其他非標準治療有效藥物1.醛固酮拮抗劑1.1作用機理A醛固酮（ALD)具有激活交感神經(jīng)作用B引起獨立于AngⅡ及與AngⅡ共同作用于心臟，有不良作用。實驗證實，引起心肌纖維化。ALD可使左、右心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達增加CALD引起低鉀、低鎂D心衰患者ALD高1.2臨床應用ARALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性心肌病24個月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機加用安慰劑或螺內(nèi)酯劑量12.5mg/d,25mg/d結(jié)果總死亡率降低27％，因心力衰竭住院率降低36％B建議:Ⅳ級心力衰竭患者，可應用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。輕、中度心力衰竭的不確定其療效2.AngⅡ受體阻滯劑

作用：AngⅡ受體阻滯劑(ARB)可阻斷AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合，發(fā)揮有利的效應。ARB對緩激肽的代謝無影響，不會產(chǎn)生咳嗽不良反應。試驗：2000年AHA會議上宣布了Val-HeFT試驗的結(jié)果，觀察對象：心力衰竭患者方法：常規(guī)治療基礎(chǔ)上(ACE抑制劑和β-受體阻滯劑者)加用纈沙坦或安慰劑例數(shù)：5010例隨訪：2年結(jié)果：病死率、病殘率聯(lián)合終點的危險性降低13.3％，住院率下降27.5％(p=0.00001)。臨床應用建議

A不能耐受ACE抑制劑者，可用ARB代替。B心衰患者有使用ACE抑制劑的指征仍以ACE抑制劑為首選。C心力衰竭患者對β-受體阻滯劑有禁忌證時，可纈沙坦與ACE抑制劑合用。3.鈣拮抗劑

A鈣拮抗劑不宜用于治療心力衰竭，缺乏治療心衰的有力證據(jù)B心力衰竭患者合并高血壓或心絞痛，在其他治療無效時，可選用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對存活率無不利影響。終末期頑固性心衰的治療1.體液潴留的治療a大劑量利尿劑b二種利尿劑合用c加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加腎血流量）2.神經(jīng)體液抑制劑的應用a收縮壓低于90mmHg，周圍低灌注者，開始不能使用ACE抑制劑者和β-受體阻滯劑b晚期心衰患者，使用ACE抑制劑更易出現(xiàn)腎功不全和低血壓，使用β-受體阻滯劑更易使心衰惡化3.使用靜脈血管擴張劑a硝酸甘油、單硝酸酯類，在血容量不低的情況下，謹慎使用，可改善心功能；b有二尖瓣返流者，使用硝普納，可改善癥狀4.短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，部分病例可延長生命，改善癥狀；5.機械外科方法心臟移植慢性心衰中醫(yī)中藥治療

病機：心衰病程較長，早期到終末期，癥狀證候演變較多，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個層次產(chǎn)生較為復雜的盛衰虛實變化。概括為三個字：“虛”、“瘀”、“水”。氣虛血瘀

主癥：氣短心慌，活動時及勞累時明顯，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點，舌苔白，脈細澀而數(shù)。此型患者多見于心衰早期，NYHA心功能分級為Ⅰ級、Ⅱ級，病位主要在心、肺。治以加味保元湯。保元湯出自明代魏桂巖所著的《博愛心鑒》，組成：人參、黃芪、甘草、肉桂。主要作用在溫陽，溫而不燥，補而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎(chǔ)上加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。加減：形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍、三七粉沖服。中陽虧虛，水飲內(nèi)停主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ級-Ⅲ級，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術(shù)甘湯加味。基本方：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、丹參、桃仁。加減：動則氣喘或合并心絞痛者加人參、生黃芪；肺淤血顯著或伴肺水腫者加葶藶子、蘇子；胃腸道淤血心下痞塞，干嘔或嘔吐明顯者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；肝脾腫大者加鱉甲、三棱、莪術(shù)；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮。腎陽虛衰，水飲泛濫主癥：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或少尿，唇舌紫暗，脈微細欲絕。此型相當于重度全心衰或心源性休克階段，。NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證。治以真武湯化裁?；痉剑很蜍摺⑸炙?、生姜、白術(shù)、附子、丹參、桃仁。少尿或無尿，加豬苓、車前子、冬瓜皮、澤瀉；腹水甚者，并用黑白丑末吞服。肺淤血、肺水腫咯血者，加旋復花、蘇子霜、大小薊、側(cè)柏葉，并三七粉沖服；胸腔積液或心包積液顯著者加己椒藶黃湯；心悸甚伴合并快速性心律失常，如房顫、房速、頻發(fā)室性早搏者，加琥珀末（沖服）、珍珠母、苦參；過緩心律失常如病態(tài)竇房結(jié)綜合征時，加紅參另煎兌入；長期大量利尿劑應用引起代謝性堿中毒，出現(xiàn)口煩渴，舌光紅無苔、煩躁者加生地、玄參、石斛、蘆根；合并感染長期應用廣譜抗生素引起偽膜性腸炎，病人腹瀉頻繁難止，是脫證之兆，應并用保元湯加罌粟殼；厥脫既成，心源性休克時靜脈應用參附注射液或生麥注射液。感謝聆聽！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用114預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用115需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用123ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好125六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序