急性呼吸衰竭的護(hù)理和查房11

急性呼吸衰竭靜療小組蔣大艷金麗娟一.疾病相關(guān)知識二.病史介紹三.護(hù)理體檢四.護(hù)理診斷及措施疾病相關(guān)知識急性呼吸衰竭：是指患者由于某種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。4氣道阻塞性病變1肺組織病2血管疾病3胸壁及胸膜疾病4665神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病多種突發(fā)因素病因臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

腦梗死急性呼吸衰竭休克高血壓肺部感染顱腦CT：腦干梗死小腦梗死1床，孔慶芳，女性，50歲,已婚。11.10因“突發(fā)神志不清2天，伴呼吸困難，右側(cè)肢體無力及言語不清”就診于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。11.11出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，轉(zhuǎn)入ICU?；颊呒覍倏紤]病情，回本地繼續(xù)治療維持生命。11.12直接入住我院TCU高血壓病史2-3年規(guī)則口服降壓藥物否認(rèn)糖尿病及心臟病否認(rèn)肝炎結(jié)核病史無藥物過敏史一般病史入院診斷既往史病史介紹T38.4℃，P71次/分，BP192/93mmHg（去甲腎上腺素靜脈維持）神志不清，深昏迷，平車入病房，氣管插管在位，自主呼吸微弱，GCS評分3分，ADL評分0分，Morse評分35分,Barthel評分11分。雙側(cè)瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管通暢，局部無紅腫及滲出，頸軟，頸靜脈無怒張，雙呼吸音粗，未聞及干濕羅音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病理征未引出。無嘔吐及抽搐，尿量正常。

護(hù)理體檢一般查體：診療計劃一嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察瞳孔、神志變化；二血壓維持平穩(wěn)情況下予以脫水降顱壓，注意監(jiān)測腎功能、尿量、電解質(zhì)；三腦保護(hù)，防治腦梗死進(jìn)一步擴(kuò)大、腦損害進(jìn)一步加重：調(diào)控血壓，維持腦灌注，維持血糖穩(wěn)定，監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)高熱，予冰毯冰帽使用，降低腦代謝，營養(yǎng)神經(jīng)藥物使用，防治腦細(xì)胞繼發(fā)性損害；診療計劃四給予抗血小板聚集，改善循環(huán)，抑酸，防治應(yīng)激性潰瘍等治療；五患者神志不清，有發(fā)熱，予以“哌拉西林他唑巴坦”防治感染；六維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持。

11.13患者發(fā)熱，最高39.5℃；有四肢抽搐，予以加用抗癲癇藥物；去甲腎上腺素應(yīng)用維持血壓，自主呼吸存在，呼吸機(jī)輔助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS評分1+1+2=4分，

11.14患者腦干梗死明確，目前深昏迷，自主呼吸不平穩(wěn)，考慮患者短時間難以停機(jī)拔管，耳鼻喉科會診行氣管切開。

11.15患者深昏迷，GCS評分4分，意識較前無明顯好轉(zhuǎn)，氣切接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測CVP維持在7-8cmHO左右，考慮容量不足，繼續(xù)予以擴(kuò)容補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器功能灌注；危急值報：血鉀2.98mmol/l，予以靜脈補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測電解質(zhì)。

11.16痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。結(jié)合患者入院時有高熱，監(jiān)測血象高，氣道黃痰，考慮肺部感染明確，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療有效。

11.18根據(jù)藥敏結(jié)果予以加用“左氧氟沙星”，聯(lián)合抗感染治療，動態(tài)復(fù)查痰培養(yǎng)，監(jiān)測炎性指標(biāo)；患者病程患者病程

11.26患者自主呼吸模式，呼吸平穩(wěn)，血氧維持良好，今日予以試停機(jī)。

12.01患者近日有發(fā)熱，體溫較前稍有上升，頸靜脈置管處可見紅腫，不排除導(dǎo)管感染，予以拔除導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；腹瀉明顯，予以加用“復(fù)合乳酸菌膠囊”調(diào)節(jié)腸道菌群；

12.04小劑量升壓藥維持血壓（多巴胺20mg靜脈泵入），心率平穩(wěn)，查體：深昏迷，GCS評分1+1+3=5分。

12.06痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。結(jié)合患者炎性指標(biāo)，目前不考慮細(xì)菌感染，考慮長期應(yīng)用抗生素，予停用抗生素，予以更換金屬套管；

12.08予以行PICC建立靜脈通道。

12.09患者生命體征平穩(wěn)，今日予以更換金屬套管，同時予以聯(lián)系高壓氧治療；1：患者神志昏迷，生命體征較平穩(wěn)。查體：深昏迷，GCS評分1+1+3=5分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙呼吸音粗，聞及少許濕性啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，雙下肢病理征（+）。2：繼續(xù)臟器功能保護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等對癥治療，繼續(xù)高壓氧。目前情況治療計劃患者體檢患者神志不清，淺昏迷，眼睫毛反射存在，眼臉反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，光反射消失，口腔黏膜完整清潔無義齒，氣管插管在位，氣道濕化中，自主呼吸平穩(wěn)，頸軟，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙上肢僵硬強(qiáng)直，右上肢PICC留置中，穿刺點及皮膚無紅腫滲血滲液，貼膜無卷邊，營養(yǎng)液體輸入中，肌力為0，胸闊無畸形，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用中，肺部聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音；腹軟無腫塊，肝脾肋下未觸及，皮膚干燥，肛周會陰濕疹，尿管留置中，引流通暢，雙下肢無水腫，病理征未引出，肌力為0

，膝健反射無，跟腱反射無；后背臀部等皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)各報警值已設(shè)，各開關(guān)已打開。GCS評分5分，ADL評分0分，Morse評分35分,Barthel評分11分，管道評分11分，疼痛評分0分。護(hù)理診斷及措施3.23P1:低效型呼吸形態(tài)——與肺功能受損、意識障礙有關(guān)I1:1.遵醫(yī)囑立即予器官插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。2.給予患者半臥或半坐，以利于患者呼吸。3.嚴(yán)密監(jiān)制病人生命體