慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件

慢性心力衰竭心臟再同步治療慢性心力衰竭心臟再同步治療1心衰的患病率和發(fā)生率患病率全球:2250萬(wàn)美國(guó):500萬(wàn)發(fā)生率全球:每年200萬(wàn)新病例美國(guó):每年40－70萬(wàn)新病例心衰的患病率和發(fā)生率患病率2中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中國(guó)成人患病率為0、9%估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為600萬(wàn)

男性0、7%女性1、0%

中國(guó)北方1、4%中國(guó)南方0、5%

城市人口1、1%農(nóng)村人口0、8%中國(guó)心衰流行病學(xué)狀況中國(guó)成人患病率為0、9%3Framingham研究通過(guò)40年的觀察發(fā)現(xiàn):心力衰竭的5年存活率男性為25%,女性為38%,為同年齡段一般人群死亡率的6~7倍。美國(guó)Rochester研究顯示:心力衰竭確診后,1年生存率為66%。荷蘭RotterdamStudy對(duì)5255人4年隨訪發(fā)現(xiàn):心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍,卒死的風(fēng)險(xiǎn)增加4~6倍。相關(guān)調(diào)查顯示:中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%,預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸Framingham研究通過(guò)40年的觀察發(fā)現(xiàn):心力衰竭的5年4慢性心力衰竭的治療策略藥物治療:進(jìn)展大,是心衰治療的基礎(chǔ),但仍有無(wú)效者心臟移植:宗教信仰、供體有限慢性心力衰竭再同步(CRT)治療:發(fā)展快,治療心衰的有效補(bǔ)充手段慢性心力衰竭的治療策略藥物治療:進(jìn)展大,是心衰治療的基礎(chǔ),但5慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢6舒張期收縮期正常心臟收縮舒張期收縮期正常心臟收縮7部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期8房室不同步正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末,心室舒張期心房?jī)?nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力,使得血液由心房流向心室PR間期延長(zhǎng),心房收縮處于心室舒張的早期或中期,心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房?jī)?nèi)壓力,造成二尖瓣舒張期返流,同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期,可初步判斷房室不同步是否存在房室不同步正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末,心室舒張期心房9部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降二尖瓣返流有效心排量下降部分心衰患者的機(jī)械因素“不合適”的AV間期10左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮,左心室后收縮,時(shí)間差<30ms左心室收縮較右心室收縮延遲>40ms－左右心室間收縮不同步(左心室收縮延遲)左右心室間收縮不同步(右心室收縮延遲)時(shí),右心室收縮較左心室收縮延遲左、右心室間收縮不同步正常人右心室先收縮,左心室后收縮,時(shí)間11慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件12慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件13組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致,最大差值不超過(guò)30-40ms各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí),表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步組織多普勒測(cè)量左心室內(nèi)不同步正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致,最大14慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件15心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功16慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件17心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級(jí)病人電子掃描3,654ECGQRS波最寬的病人群比QRS波最窄的病人群,死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心臟不同步增加病人的死亡率紐約心功能II-IV級(jí)病人Ves18CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性CRT改善左右心室改善房室改善左心室內(nèi)19慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件20慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件21慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件2215115123慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件24慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件25慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件26改善室內(nèi)同步－二尖瓣返流減少改善室內(nèi)同步－二尖瓣返流減少27慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件28慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件29慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢301998年習(xí)慣證依據(jù)長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益長(zhǎng)期療效有限Hochleitenr首次報(bào)告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV間期LV1998年習(xí)慣證依據(jù)長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益Hochleit312002年習(xí)慣證依據(jù)(1)臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要研究結(jié)果NHYA分級(jí)LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ級(jí)<0、30>120ms心功能射血分?jǐn)?shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSyncⅢ-Ⅳ級(jí)<0、35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ級(jí)<0、35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ級(jí)≤0、35≥130ms≥55mmCRT住院率2002年習(xí)慣證依據(jù)(1)臨床試驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要NHYA322002年ACC/AHA/NASPE習(xí)慣證I類習(xí)慣證

合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類習(xí)慣證

Ⅲ類習(xí)慣證(略)

IIa:藥物治療無(wú)效的擴(kuò)張型或缺血性心肌病,

NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí),QRS寬度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb:藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病,伴隨

PR延長(zhǎng),起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)2002年ACC/AHA/NASPE習(xí)慣證I類習(xí)慣證IIa332005年習(xí)慣證依據(jù)(1)全因死亡率降低(24%)但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義薈萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%PANION2005年習(xí)慣證依據(jù)(1)全因死亡率降低(24%)薈萃分析M342005年習(xí)慣證依據(jù)(2)全因死亡率降低36%

入選標(biāo)準(zhǔn)

NHYA心功能Ⅲ-IV級(jí)

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS寬度≥150ms或

QRS寬度120-149ms合并以下任兩條

主動(dòng)脈射血前延遲140ms

心室間機(jī)械延遲40ms

左室后外側(cè)壁興奮延遲CARE-HF2005年習(xí)慣證依據(jù)(2)全因死亡率入選標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)35

射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí)心室運(yùn)動(dòng)不同步:QRS寬度>120ms

I類習(xí)慣證

改善癥狀(A)降低住院率(A)降低死亡率(B)2005年ESC習(xí)慣證射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭I類習(xí)慣證改善癥狀(A)2036I類習(xí)慣證證據(jù)A級(jí)

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級(jí)心臟運(yùn)動(dòng)不同步

QRS寬度>120ms2005年ACC/AHA習(xí)慣證I類習(xí)慣證LVEF≤35％的充血性心力衰竭QRS寬度372007年中國(guó)慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的習(xí)慣證

Ⅰ類

凡符合以下條件的慢性心衰患者,除非有禁忌證,均應(yīng)接受CRTLVEF≤35%竇性心律LVEDD≥55mm心臟不同步(QRS>120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療,仍為NYHAIII-IV級(jí)(Ⅰ類,A級(jí))

Ⅱa類NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D,以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率(Ⅱa,B級(jí))2007年中國(guó)慢性心衰治療指南

CRT/CRT–D治療的習(xí)慣382008ACC/AHA/HRS

關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南

I類

LVEF≤35%

竇性心律

心臟不同步(QRS>120ms)

盡管使用了優(yōu)化藥物治療,仍為NYHAIII-IV級(jí)(LOE:A)

IIa類

(1)LVEF≤35%,QRS間期≥0、12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHAIII級(jí)或ambulatoryIV級(jí)患者(LOE:B)(2)LVEF≤35%的心室起搏依賴患者,在最佳藥物治療下心功能NYHAIII級(jí)或ambulatoryIV級(jí),推薦植入CRT-P(LOE:C)2008392008年CRT／CRTD習(xí)慣證的更新和進(jìn)展CRT治療充血性心力衰竭的進(jìn)入I類習(xí)慣證(2002年僅為IIa類)新的CRT的IIa類習(xí)慣證——房顫患者和起搏依賴患者拓展的CRTD習(xí)慣證條件與CRT相同2008年CRT／CRTD習(xí)慣證的更新和進(jìn)展40慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢性心衰CRT臨床實(shí)踐慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心力衰竭的心臟再同步治療—CRT應(yīng)用CRT的理論基礎(chǔ)慢41

CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖42慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件43慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件44慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件45慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件46慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件47慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件48慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件49慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件50慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件51

在2005ESC9月7日會(huì)議上公布接著隨訪另外7個(gè)月CAREHF的數(shù)據(jù)在2005ESC9月7日會(huì)議上公布接著隨訪52全因死亡率下降40%全因死亡率下降40%53心衰惡化死亡下降45%心衰惡化死亡下降45%54猝死危險(xiǎn)下降45%猝死危險(xiǎn)下降45%55慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件56慢性心力衰竭心臟再同步治療-課件57平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator、BVP=biventricularpacing、OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組BristowMRetal、PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology、March31,2003;Chicago,Ill、PANION:研究設(shè)計(jì)目的:評(píng)判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=im58主要研究終點(diǎn):CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)主要研究終點(diǎn):CRT和CRT－D均明顯降低全因死亡率和心衰59二級(jí)終點(diǎn)－全因死亡風(fēng)險(xiǎn):CRT-D可降低36％,P=0、003 CRT能夠降低24%,P=0、059二級(jí)終點(diǎn)－全因死亡風(fēng)險(xiǎn):CRT-D可降低36％,P=0、0060MADIT-CRT(輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者)研究旨在明確:ICD／早期CRT-D治療研究者在4、5年間共收集1820例:左室射血分?jǐn)?shù)≤30％,QRS間期≥130ms,NYHA分級(jí)I或II隨機(jī)以3:2的比例分入CRT-D組(n＝1089)或ICD組(n＝731)主要終點(diǎn):全因死亡或心衰事件,平均隨訪2、4年結(jié)果顯示:

主要終點(diǎn)事件:CRT-D組187例(17、2％)

ICD組185例(25、3％)(HR=0、66,P=0、001)同單一ICD治療相比,CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率達(dá)34％、心衰事件發(fā)生率達(dá)41％。不管缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者;QRS越寬獲益越大。與ICD比較,CRT-D明顯縮小了左室容積,改善了左室射血分?jǐn)?shù)。ESC報(bào)道2009年9月MADIT-CRT(輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者)研究旨61PACE研究(心功能正常的常規(guī)起搏習(xí)慣癥患者)

起搏幸免心臟擴(kuò)大研究(ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE)是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究,采納隨機(jī)雙盲、平行分層設(shè)計(jì)。旨在評(píng)價(jià)心功能正常的心動(dòng)過(guò)緩起搏習(xí)慣證患者,雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。研究對(duì)象:177例接受雙室起搏治療后,按舒張功能是否正常進(jìn)行隨機(jī)分層,按1:1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式,低限頻率60bpm,上限頻率140bm