整體護(hù)理和查房

整體護(hù)理查房--急性胰腺炎病歷XX科|XXX目錄一般資料病史摘要護(hù)理評(píng)估輔助檢查護(hù)理診斷出院指導(dǎo)一般資料01科室消化微創(chuàng)床號(hào)9姓名聶XX性別女住院號(hào)359499年齡47民族漢婚姻已婚文化程度小學(xué)職業(yè)個(gè)體家庭住址內(nèi)蒙古烏蘭察布市商都縣七臺(tái)鎮(zhèn)紅星街XXX號(hào)聯(lián)系人馬X電話151****0466入院方式平車推入入院時(shí)間2013年5月13日3:00病例敘述者患者本人記錄時(shí)間2013年5月13日19:00主管醫(yī)生宋XX責(zé)任護(hù)士XXX入院診斷急性胰腺炎、脂肪肝、電解質(zhì)紊亂◎主訴持續(xù)性上腹部疼痛，伴惡心嘔吐18個(gè)小時(shí)。◎現(xiàn)病史患者由于5月11日進(jìn)食油膩，于18個(gè)小時(shí)前出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)上腹部疼痛，以左上腹及劍突下為重，伴左側(cè)腰部放射性疼痛，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物，共4-5次），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（商都縣醫(yī)院）就診，行腹部超聲檢查，示胰尾增大——胰腺炎不除外，脂肪肝。余檢查不詳，給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者癥狀稍緩解，為進(jìn)一步診治由急診就診于我院。◎既往史4年前患胰腺炎，且共發(fā)作5次，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳?！騻€(gè)人史生于內(nèi)蒙古，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)吸煙史，飲酒史10年，2兩/日，已戒10年◎月經(jīng)及婚育史14歲初潮，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，無痛經(jīng)血塊，適齡結(jié)婚，育有2子，配偶及子女健康?！蚣易迨芳易逵懈哐獕翰∈?，否認(rèn)傳染病及類似病史。病史摘要02護(hù)理評(píng)估0304護(hù)理評(píng)估--日常生活狀況飲食與營養(yǎng)休息與睡眠活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)排泄?fàn)顩r生活自理05護(hù)理評(píng)估--身體評(píng)估生命體征一般狀況?？茩z查T：38℃P：100次/分R：20次/分BP：120/60mmHg意識(shí)清楚、精神差、面部表情痛苦，呼吸規(guī)則，無咳嗽咳痰，心率100次/分，心律規(guī)則，肢端溫度：熱、顏色正常、無水腫。1）視診：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。2）觸診：腹軟。劍突下及左上腹壓痛明顯，伴反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及。3）叩診：鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音(-),肝濁音界存在，雙腎區(qū)無扣擊痛。4）聽診：腸鳴音4-5次/分，無血管雜音?！蚧颊吲d趣廣泛喜歡打麻將、逛街、聊天◎情緒狀態(tài)平穩(wěn)◎應(yīng)對(duì)能力能獨(dú)立解決問題◎宗教信仰無◎患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)部分了解◎社會(huì)家庭支持家庭成員：2個(gè)兒子；家屬對(duì)患者的要求：能滿足；同事及其他人員：關(guān)心?！?qū)︶t(yī)院環(huán)境的適應(yīng)狀況易于適應(yīng)護(hù)理評(píng)估--心理社會(huì)狀況06輔助檢查07正常值4-1050-7015-1156-513.89-6.112.2-2.6135-15099-1113.1-5.70.40-1.710-380-300日期白細(xì)胞中性粒細(xì)胞%血淀粉酶血清脂肪酶空腹血糖總鈣鈉氯總膽固醇甘油三酯C反應(yīng)蛋白尿淀粉酶5.133：3014.0385.1%24317011.372.17134985.1318：00621487.814135995.1417：519.3572.89.015.14118.452205.169：366.3568.2136999.925.8327.75.179：215.4654.26.28136995.198：0051595.211371008.466.505.215月21日CT結(jié)果示：急性胰腺炎征象，膽囊