柴曉峰 走出腰椎間盤突出癥的診療誤區(qū)

走出腰椎間盤突出癥的診療誤區(qū)

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(附98例病例分析)

浙江仙居中醫(yī)院柴曉峰楊杰:關(guān)鍵詞：摘要:目的:探討腰椎間盤突出癥的最佳治療方案.方法:1.從針刀治療的效果分析.2.從臨床病例分析.結(jié)果:1.觀察病例98例,痊愈72例,顯效18例;2.57例患者非真正意義上的腰椎間盤突出癥.結(jié)論:1.針刀結(jié)合骶管注射療法治療腰椎間盤突出癥療效最好;2.腰椎間盤突出癥的臨床誤診誤治較多;3.三步診斷法可減少誤診率.

腰椎間盤突出癥診療誤區(qū)針刀骶管注射療法1.1性別:男性56例，女性42例。1.2年齡最小21歲，最大73歲；平均42歲。1.3病程最長(zhǎng)6年，最短2個(gè)月。1.4臨床表現(xiàn):單純腰痛21例;單純臀腿疼痛或伴麻木者28例;腰痛伴臀腿疼痛或麻木者49例。1.5影像學(xué)顯示:病變?cè)贚4-5者44例，L5-S1者52例,單節(jié)在L3-4者2例,伴L(zhǎng)3-4者15例，同時(shí)有兩節(jié)以上突出或膨隆者38例,中央型突出者16例,伴椎管狹窄的8例,伴黃韌帶肥厚者17例,伴小關(guān)節(jié)增生的35例,側(cè)隱窩狹窄的24例。腰椎側(cè)彎畸型者22例。1.一般資料1.6本組經(jīng)詳細(xì)體格檢查，采用三步定位法診斷。腰臀腿癥狀不符合神經(jīng)定位,考慮椎管外軟組織病變所致的57例，合并椎管內(nèi)病變(既真正意義上的椎間盤突出癥)41例。觸診檢查以壓痛、脊柱及下肢關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)痛點(diǎn)檢查、指下軟組織陽(yáng)性反應(yīng)物結(jié)合各種試驗(yàn)等綜合考慮，病變部位在L3橫突者21例，L1-2橫突者7例,臀上皮神經(jīng)損傷者25例,L4-5或L5-S1棘間韌帶損傷者5例,臀中肌損傷者36例,梨狀肌損傷者28例,腰肋韌帶損傷者10例,骶髂關(guān)節(jié)病變者13例,坐骨結(jié)節(jié)病變者26例,骶棘肌下段病變者18例,腘肌損傷15例,小腿外側(cè)肌間膜病變5例,合并其它部位18例,上述軟組織病變位置多為幾個(gè)部位合病,單個(gè)部位病變者9例。

2.治療方法

2.1針刀:治療部位常在病變棘突旁的深壓痛點(diǎn)，上述病變位置的痛性結(jié)節(jié)，以及脊柱力學(xué)原理的調(diào)衡點(diǎn)，針刀治療方法以朱漢章教授編著的《針刀醫(yī)學(xué)原理》為依據(jù)，嚴(yán)格遵照閉合性手術(shù)的進(jìn)針?biāo)牟揭?guī)程及針刀手術(shù)的方法治療。２.2手法:針刀治療后配合相應(yīng)的手法,如對(duì)各部位軟組織的彈撥,對(duì)抗?fàn)坷?蹬腿牽拉法,連續(xù)提腿復(fù)位法,斜扳法,脊柱旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)復(fù)位法等。

２.3骶管注射療法:疼痛劇烈,活動(dòng)功能障礙明顯,或三次針刀效果不明顯,或針刀治療后能明顯減輕部分癥狀,尚有符合神經(jīng)定位診斷的腰臀腿疼痛難以消除者配合此療法?；颊吒┡P位,用7號(hào)注射針頭在骶管裂孔處進(jìn)針,采用五步?jīng)_擊療法,配方:2%利多卡因5毫升0.75%布比卡因5毫升,意大利曲安奈德針20-40毫克透明質(zhì)酸酶1500單位川芎嗪針6毫升,VB12針1500微克亞甲蘭針0.2毫升,加生理鹽水稀釋分五步緩慢推藥,總液體量在60-80毫升左右,注意觀察血壓及藥物反應(yīng)情況。

2.4癥狀較重者酌情配合祛風(fēng)活血、調(diào)補(bǔ)肝腎之類中藥,或解熱鎮(zhèn)痛類西藥。

2.5椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯目膳浜蠣恳委?，重量根?jù)病情和個(gè)體情況，在20－30ＫＧ左右，以不使患者疼痛,能忍受者為宜，每日２次．每次半小時(shí)至一小時(shí)。

3.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)此評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)家中醫(yī)管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。3.1治愈:陽(yáng)性體癥及臨床癥狀完全消失,能正常工作和勞動(dòng)。3.2顯效:自覺癥狀減輕，陽(yáng)性體癥基本消失,能從事家務(wù)和輕度體力勞動(dòng)。3.3好轉(zhuǎn):癥狀體癥較前緩解,但仍有疼痛不適感。3.4無效:癥狀和體癥較治療前無變化。

4.治療結(jié)果

治愈72例,占73.47%；顯效18例，占18.37%；好轉(zhuǎn)7例，占7.14%；無效１例，占1.02%。其中判斷為椎管外病變的57例中,治愈４6例,顯效8例,好轉(zhuǎn)3例。

5.討論

本組病例均經(jīng)CT或MRT檢查有腰椎間盤突出或膨隆，在縣級(jí)以上醫(yī)院確診為腰椎間盤突出癥，反復(fù)保守治療療效欠佳，約有2/3患者被建議手術(shù)治療。

經(jīng)詳細(xì)的體格檢查,采用三步定位診斷法[1],即第一步:神經(jīng)定位診斷。在詢問病情時(shí),根據(jù)患者發(fā)病的過程,疼痛、麻木的部位或有癥狀器官的神經(jīng)支配關(guān)系，按神經(jīng)定位診斷方法，分析脊神經(jīng)損傷的部位，初步判斷發(fā)病的脊柱或關(guān)節(jié)的位置。第二步：臨床觸診，檢診定位診斷。醫(yī)生對(duì)患者的臨床觸診和各種試驗(yàn)檢查，并根據(jù)術(shù)者脊柱進(jìn)行檢診的結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)某橫突、棘突及關(guān)節(jié)突偏歪椎旁壓痛

，

在與發(fā)病脊柱有關(guān)的韌帶、肌肉附著點(diǎn)觸及陽(yáng)性反應(yīng)物（硬節(jié)、摩擦音、彈響聲、肌萎縮或代償性肥大等），脊柱活動(dòng)度大小及病變椎體處有無成角現(xiàn)象、或各項(xiàng)相關(guān)試驗(yàn)、神經(jīng)系檢查結(jié)果等，結(jié)合第一步定位診斷情況，進(jìn)行

第二次定位診斷，進(jìn)一步確定發(fā)病的脊椎、關(guān)節(jié)及分型。第三步：影像學(xué)定位診斷。根據(jù)Ｘ片、ＣＴ和ＭＲＩ檢查，仔細(xì)觀察各種位置顯示的各椎間關(guān)系的變化、脊柱變異情況、椎體后緣連線變異情況、各椎間關(guān)節(jié)形態(tài)或位移、椎體的關(guān)節(jié)間隙、棘突連線、椎間孔大小、形態(tài)等表現(xiàn)，以及各椎間盤變性、突出大小和位置，椎管內(nèi)黃韌帶是否肥厚、韌帶鈣化的部位程度、側(cè)隱窩是否狹窄、硬膜囊受壓的情況等等，與第一、二步定位診斷結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，即臨床癥狀和體癥與各種一般的特殊試驗(yàn)檢查結(jié)果和影像學(xué)顯示的病理變化是否一致，來確定病變的位置，對(duì)臨床癥狀產(chǎn)生的根源做出最后的定位診斷結(jié)論。

根據(jù)上述檢查方法，本組有57例患者雖有腰臀腿的疼痛麻木癥狀，又有影像學(xué)證實(shí)的腰椎間盤突出或膨隆,經(jīng)綜合分析并非真正意義的腰椎間盤突出癥,這從57例患者只針對(duì)椎管外的治療后的療效上得到證實(shí)。其中有7例治

療前判斷是椎管外病變，但針刀只能緩解部分癥狀，配合骶管注射療法后，得到治愈，說明部分病例的診斷也存在難點(diǎn)，但可以作診斷性治療后得到最后的確診。從這些病例的分析，筆者認(rèn)為目前對(duì)腰椎間盤突出存在著診斷和治療的兩大誤區(qū)，對(duì)患者的失治誤治造成了極大的痛苦。因次提高診斷水平和選擇較理想的治療方案，是治療本病的當(dāng)務(wù)之急。

1.診斷誤區(qū)腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥混為一談。僅憑MRI或CT檢查的結(jié)果就診斷為椎間盤突出癥。Boder等（1990）應(yīng)用MRI對(duì)67例無癥狀者檢查發(fā)現(xiàn)，60歲以下組腰椎間盤膨隆或突出者占20%，60歲或60歲以上組占36%，說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發(fā)生率較高，同時(shí)與年齡有關(guān)。臨床上應(yīng)重視腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥的區(qū)別，有突出并不產(chǎn)生臨床癥狀的就無需治療，但是難

點(diǎn)就在于即有影像學(xué)證實(shí)的突出，又有腰腿疼痛的癥狀，腰腿疼痛的癥狀是來源于椎管內(nèi)還是椎管外？好多醫(yī)生不去研究解剖，特別是微觀解剖學(xué)，不懂觸診的檢查，更不懂腰椎間盤突出的新的發(fā)病機(jī)理，對(duì)出現(xiàn)的癥狀不去全面分析，就簡(jiǎn)單地憑CT或MRI結(jié)果診斷為腰椎間盤突出癥，而進(jìn)行手術(shù)治療，非但不能解決病痛，又增加了新的致病因素的可能，給病人帶來永久的痛苦。因此，只有練好基本功,對(duì)疾病有個(gè)全面的認(rèn)識(shí),掌握三步診斷法,才能使診斷更加明確。只有正確的診斷,才有正確的治療,才會(huì)取得較好的療效。比如：病人主訴小腿后外側(cè)的麻木或酸脹不適，應(yīng)該從哪些方面去分析病變的部位？針刀醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)對(duì)本病就有更全面全新的認(rèn)識(shí)，從更精細(xì)的解剖作推理診斷：（1）.L4-5之間的椎間盤突出,突出物壓迫L5神經(jīng)根,可致小腿外側(cè)或足背的酸疼麻木;L5-S1之間的突出,突出物壓迫S1神經(jīng)根可致小腿及足外側(cè),包括外側(cè)三個(gè)足趾麻木,以及L4-5、L5-S1椎間盤突出后椎體錯(cuò)位未糾正,神

經(jīng)根周圍(如根袖)軟組織粘連所致。（2）.L4-5關(guān)節(jié)突、橫突部位的病變,如附近多裂肌損傷等,會(huì)反射性引起小腿外側(cè)疼痛麻木。（3）.梨狀肌損傷壓迫坐骨神經(jīng)之腓神經(jīng)支。闊筋膜張