兒科抗生素選擇課件

兒科臨床抗生素的選擇

1精選ppt兒科臨床抗生素的選擇

1精選ppt抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic

Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cmax：平均血藥濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90＝最小抑菌濃度MBC＝最小殺菌濃度AUC24/MIC≥75，（100-125）Cmax/MIC≥8，（8-10）

2精選ppt抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)=PD/PK=Pharmac濃度依賴型抗生素時(shí)間依賴型抗生素抗生素持效時(shí)間超過MIC的時(shí)間(T>MIC)抗生素后效應(yīng)（PostAntibioticEffect,PAE）交叉過敏反應(yīng)

給藥安全性藥品不良反應(yīng)(AdverseDrugReaction,ADR)

藥品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)

不良反應(yīng)的預(yù)防3精選ppt濃度依賴型抗生素3精選pptMPC=在接種細(xì)菌量為10×10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度>MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度<MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生4精選pptMPC=在接種細(xì)菌量為10×10CFU/ml的瓊脂平一、抗生素選擇的歷史回顧及問題“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過程50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地60～70年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用

這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單5精選ppt一、抗生素選擇的歷史回顧及問題“選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁

80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問題①革蘭陰性菌中ESBLs問題；②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題；③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素）耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵6精選ppt80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥①革蘭陰性菌中Seals問題②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題③其他菌耐藥問題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加7精選ppt70年代革蘭陰性菌80年代革蘭陽性菌耐藥②腸球菌、葡萄球菌③細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別

⑴固有耐藥（intrinsicresistance）由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥

鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥

嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥

肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥⑵獲得耐藥（acquiredresistance）通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥

8精選ppt細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別⑴固有耐藥（intri⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種⑵細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸觯绂拢瓋?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥⑶藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常生理功能⑷細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白

(PBP1－5)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機(jī)理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù)9精選ppt⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶－β內(nèi)酰胺酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶金屬β-內(nèi)酰胺酶

B組β-內(nèi)酰胺酶

（碳青霉烯酶）

[IMP-1]

A組β-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶）[ESBLs]D組β-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C組β-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）[AmpC]10精選ppt細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶－β內(nèi)酰胺酶A組β-內(nèi)酰胺酶D組β-內(nèi)酰胺了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策

青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時(shí)，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）11精選ppt了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策青霉素（無效時(shí)，說明可抗假單胞菌青霉素：哌拉西林羧芐西林替卡西林磺芐西林森西林呋芐西林呋洛西林阿帕西林阿洛西林（阿樂欣）福布西林（布伯）美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）（無效時(shí)，說明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林匹美西林替莫西林（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）12精選ppt抗假單胞菌青霉素：12精選ppt頭孢菌素類第一代：（無效時(shí)，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐頭孢塞啶頭孢匹林頭孢乙晴頭孢唑啉頭孢曲秦頭孢沙定頭孢地尼頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）13精選ppt頭孢菌素類第一代：（無效時(shí)，說明可能為G+甲氧西林耐藥菌）第二代：（無效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙凇⒖筛?、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安14精選ppt第二代：（無效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）14精選ppt第三代：（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代：（無效時(shí)，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮頭孢米諾頭孢特倉酯頭孢丙烯頭孢磺啶頭孢咪唑頭孢匹羅

頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）15精選ppt第三代：（無效時(shí)，說明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無效可能為錯(cuò)用）頭霉素類（無效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西丁（與二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南=美平、倍能；亞胺倍南+西司他定=泰能(無效時(shí)，可能為產(chǎn)IMP-1酶或其他耐藥菌）單環(huán)類：氨曲南(無效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢16精選ppt第四代：16精選ppt其他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂康、搏抗、開奇、泰力特)利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬古霉素(穩(wěn)可信、萬迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、益君定、搏樂)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋17精選ppt其他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂1氨芐西林＋舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、青坦威）阿莫西林＋克拉維酸（愛美丁、力百丁、安奇、安滅菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西林＋舒巴坦（威奇達(dá)）頭孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）加酶抑制劑的抗生素18精選ppt氨芐西林＋舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制劑的抗替卡西林＋克拉維酸（特美丁、泰美?。╊^孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、先強(qiáng)、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、可塞舒）哌拉西林＋舒巴坦（特滅、白?。┟缆逦髁郑姘吞梗▌P唯可、英力）哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評(píng)比美）19精選ppt替卡西林＋克拉維酸（特美丁、泰美丁）19精選ppt

酶抑制劑對(duì)β-內(nèi)烯胺酶的抑制作用遺傳學(xué)基礎(chǔ)新老分類病原菌克拉維酸/舒巴坦／他唑巴坦RichmondandSykesAmblerBuch-JacobyBunch197319901995染色體Ⅰ

AmpC

I

腸桿菌屬綠－

－＋染色體ⅡBIII變形桿菌＋＋＋質(zhì)粒ⅢA（TEM〕II

大腸桿菌＋＋＋質(zhì)粒ⅢA（SHV〕II

克雷伯桿菌＋＋＋染色體ⅣAII

克雷伯桿菌＋＋＋質(zhì)粒ⅤDII

大腸桿菌－

＋＋質(zhì)粒ⅤDII

綠膿桿菌－

—＋染色體－IV類桿菌－

＋＋質(zhì)粒－IV鏈球菌－

－

－20精選ppt酶抑制劑對(duì)β-內(nèi)烯胺酶的抑制作用20精選p二、門診抗生素的選擇

面對(duì)患者的思考患者的基礎(chǔ)疾病？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹…感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細(xì)菌？G+菌？G-菌？對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌對(duì)抗生素耐藥菌？21精選ppt二、門診抗生素的選擇

面對(duì)患者的思考患者的基礎(chǔ)疾??？21精選發(fā)達(dá)國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細(xì)菌感染多見患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥菊糃AP病原的14～35％，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株

社區(qū)有什麼疾病在流行？病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？

病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論

了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律22精選ppt發(fā)達(dá)國家病毒感染多見，發(fā)展中國家細(xì)菌感染多見了解了解感染部位，局限細(xì)菌范圍了解社區(qū)感染的常見細(xì)菌社區(qū)感染也會(huì)有耐藥菌株社區(qū)感染也會(huì)有混合感染社區(qū)感染也會(huì)有新細(xì)菌感染的可能性23精選ppt了解感染部位，局限細(xì)菌范圍23精選ppt社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況

社區(qū)感染中G＋菌多見于：年長(zhǎng)兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染社區(qū)感染中G－菌多見于：新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染24精選ppt社區(qū)G＋菌、G－菌感染的不同情況社區(qū)感染中G＋菌多記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌25精選ppt記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌25精選ppt不同部位的感染情況

咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌26精選ppt不同部位的感染情況咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對(duì)病原菌選用抗生素、確定劑量和療程達(dá)到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療27精選ppt綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對(duì)病原菌選用抗生素、確定劑量和

把握病情，對(duì)癥治療

目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（希刻勞）、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素

新開發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：

增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株增強(qiáng)了對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性口服吸收非?？?，空腹口服可提高吸收率

組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短28精選ppt把握病情，對(duì)癥治療28精選ppt01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二折點(diǎn)MICmg/L876543210在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn)在容許范圍內(nèi)加大β內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉β內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用29精選ppt01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二折點(diǎn)MIC876許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素對(duì)中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了，即敏感率升高一個(gè)檔次30精選ppt許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了臨床實(shí)踐證明，許用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí)按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級(jí)：

I級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠

II級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理

III級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持我們要討論的治療問題屬于II級(jí)或III級(jí)范疇31精選ppt用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí)按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析成大事者，善抓機(jī)遇32精選ppt三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要32精選ppt

㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi)G+桿菌需90.72h葡萄球菌需50.6h其它細(xì)菌均在48h內(nèi)一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療血培養(yǎng)，如果60～72h未出現(xiàn)陽性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用心去選擇抗生素33精選ppt㈠盡一切可能作病原學(xué)檢查33精選ppt㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象34精選ppt㈡注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象34精選ppt肺炎鏈球菌35精選ppt肺炎鏈球菌35精選ppt大腸桿菌肺炎鏈球菌36精選ppt大腸桿菌肺炎鏈球菌36精選ppt大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌37精選ppt大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌37精選ppt念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌38精選ppt念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌38精選ppt曲霉菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌39精選ppt曲霉菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌39精選ppt㈢避免院內(nèi)感染（再感染）常見細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌陰溝腸桿菌耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌β溶血性鏈球菌

其它克雷白菌白念珠菌銅綠假單胞菌曲菌鮑氏不動(dòng)桿菌

毛霉菌混合感染（平均26.6％）：病毒＋細(xì)菌；細(xì)菌＋真菌；細(xì)菌＋非典型微生物40精選ppt㈢避免院內(nèi)感染（再感染）常見細(xì)菌：3849株，G-菌占59.㈣警惕新細(xì)菌造成的感染年代細(xì)菌名稱引起的疾病1977LegionellaLegionnaires’病嗜肺1977Campylobacterjejun全球腸道病病原1981產(chǎn)毒性金葡菌細(xì)菌中毒休克綜合征1982E.coliO157:H7

出血性腸炎、尿毒癥1982BorreliaburgdorferiLyme病1983Helicobacterpylori胃、十二指腸潰瘍1992霍亂弧菌O139霍亂新菌株1992Bartonellahenselae貓抓病41精選ppt㈣警惕新細(xì)菌造成的感染年代細(xì)菌名稱流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱總菌數(shù)產(chǎn)酶株%流感嗜血桿菌309289.1卡他莫拉菌615386.9㈤倍加注意細(xì)菌的耐藥問題42精選ppt流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱總菌數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率43精選ppt耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率43精選ppt耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱耐藥%中國香港80中國臺(tái)灣90.5中國83.3日本78韓國86南非3-19南歐20-3044精選ppt耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國家或地區(qū)名稱社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5％對(duì)金葡菌的耐藥率為57.4％對(duì)β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3％對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性45精選ppt社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5％4細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-β內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組[ESBLs]甲氧西林酶D組萬古霉素[PBP1－5發(fā)生變異］G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜β內(nèi)酰胺酶A組[ESBLs]頭孢菌素酶C組[AmpC]碳青霉烯酶B組[IMP-1]（金屬酶）46精選ppt細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-β內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:46精選ppt綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶-β-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)-（OprM過度表達(dá)）PBPs的變異-PBP1A、1B

PBP2A、2B、2X

PBP3A、3B47精選ppt綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）47精⑴酶抑制劑針對(duì)ESBLs和AmpC酶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs

Syn2190、Ro48-1220

主要抑制AmpC型酶

酶抑制劑不具有抗菌活性,用其β-內(nèi)酰胺環(huán)與β-內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使“酶”失活㈥與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素48精選ppt⑴酶抑制劑針對(duì)ESBLs和AmpC酶㈥與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好

絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸抑制舒巴坦ESBLS他唑巴坦碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點(diǎn)：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對(duì)酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似49精選ppt頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好

⑵碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBLs,AmpC酶

主要針對(duì)ESBLs，

AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用

第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好

丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?/p>

50精選ppt⑵碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBLs,A⑶第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OH51精選ppt⑶第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶⑷萬古霉素等針對(duì)甲氧西林酶絲氨酸β-內(nèi)酰胺酶—甲氧西林酶HNOCCHCH2OH萬古霉素利福霉素耐萬古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽霉素類抑制52精選ppt⑷萬古霉素等針對(duì)甲氧西林酶⑸β內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無效金屬β-內(nèi)酰胺酶由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生不能再用β內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH53精選ppt⑸β內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無效⑹耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢

敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、林可類耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC<0.06mg/L中度或低度耐藥肺鏈(PISP)MIC0.12－1mg/L，發(fā)生率11～14％耐藥肺炎鏈球菌（PRSP)MIC>2mg/L，發(fā)生率10－40％54精選ppt⑹耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢54精選ppt

㈦聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株

①病因不明的嚴(yán)重感染

②單一抗生素不能控制的混合感染

③針對(duì)耐藥菌株或?yàn)楸苊猱a(chǎn)生耐藥菌株者

④聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為10-8×10-8＝10-16在10-16

的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥55精選ppt㈦聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株55精選ppt

㈧特別提醒

①頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的％

頭孢呋辛17％～88％頭孢他啶20％～40％頭孢曲松1.5％～9％所有的β內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國家有關(guān)部門批準(zhǔn)

56精選ppt㈧特別提醒

②氨曲南對(duì)G＋菌無抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用

③慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力障礙

④對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星⑤全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(2004～2005年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）57精選ppt②氨曲南對(duì)G＋菌無抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素覆蓋的細(xì)菌覆蓋的酶類誘生的酶

宜改用的抗生素青霉素G＋菌（－）青霉素酶甲氧西林類甲氧西林類G＋菌青霉素酶甲氧西林酶萬古霉素萬古霉素G＋菌甲氧西林酶耐萬古霉素替可拉寧二代頭孢G＋或G－菌青霉素酶甲氧/ESBLs萬古/酶抑劑三代頭孢G－菌（－）ESBLs或AmpC酶抑劑或美平酶抑制劑類G－菌ESBLsAmpC酶美平美平G－菌ESBLsAmpC酶馬斯平美平G－菌ESBLs金屬酶莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類58精選ppt邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療①分析原用抗生素療效不②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶—新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs—碳青霉烯類、酶抑制劑＋抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶—四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶—不用β內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶—萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素—磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納（立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶—換用β-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌--天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥59精選ppt②按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶—新青霉素II、鄰氯青四、PICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌PICU多見的細(xì)菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌曲菌60精選ppt四、PICU抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌60精選pp全面分析，重點(diǎn)把握，綜合治療，覆蓋面廣舉例聯(lián)合萬古霉素＋美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥肺炎克或其他G-菌，美平、四代頭孢、特智欣耐甲氧肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素多重耐藥菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)合并念珠菌類，氟康唑、二性霉素B吸入合并曲菌類，伊曲康唑、二性霉素B吸入合并毛霉菌，二性霉素B靜滴忽忘支持治療和免疫治療61精選ppt全面分析，重點(diǎn)把握，綜合治療，覆蓋面廣舉例61精選ppt合并真菌感染的治療

⑴找到病原真菌即可確診⑵根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇經(jīng)驗(yàn)治療⑶預(yù)防治療，3～5天，真菌病治療，6～12周⑷嚴(yán)重感染，聯(lián)合用藥⑸積極治療基礎(chǔ)疾?、手С种委?，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能62精選ppt合并真菌感染的治療⑴找到病原真菌即可確常用抗真菌藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)

藥物名稱生物利用度達(dá)峰時(shí)間血漿達(dá)峰濃度血漿半衰期血漿蛋白結(jié)合率排泄途徑CSF濃度（％）（h）（ug/ml）（h）（％）（％）（％）兩性霉素B—2~42491—尿2~5~402~4氟胞嘧啶80503~6低尿80~9080酮康唑口服吸收好0.5~1.5—2.9~9.699糞尿膽不透氟康唑90210.1~18.927~3711~12尿60伊曲康唑