血管通路的相關(guān)護(hù)理

血管通路的護(hù)理

科室名稱：血液凈化科培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室培訓(xùn)時(shí)間：2016年6月12

主講人：馮冰血液透析定義血液透析（hemodialysis）指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過透析原理，清除血液中的溶質(zhì)與水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡的目的。血液透析治療的基本原理有彌散、超濾及吸附。血液透析的適應(yīng)證及禁忌證

【慢性腎衰竭血液透析適應(yīng)癥】 1、血尿素≥28.6mmol/L(80mg/dl)。 2、血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。內(nèi)生肌酐清除率≤10ml/min。 3、有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。

緊急透析的指征

1、藥物不能控制的高血鉀≥6.5mmol/L 2、代謝性酸中毒HCO3≤16.744mmol/L,PH＜7.2 3、有明顯水潴留體征，如嚴(yán)重浮腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓。

4、并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀等?！炯毙阅I衰竭血液透析適應(yīng)癥】 少尿或無尿二天以上。 血尿素氮≥21.4mmol/L 血肌酐≥442umol/L（5mg/dl） 血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖有高血鉀表現(xiàn)者。 有高分解代謝（每日血尿素氮上升10umol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血鉀上升1-2mmol/L以上）。

在下列情況應(yīng)緊急透析：

1、血清鉀≥7mmol/L. 2、二氧化碳結(jié)合力≤15mmol/L. 3、PH＜7.25。

4、尿素氮≥54mmol/L。

5、血肌酐≥884umol/L。

6、急性肺水腫?！炯毙灾卸尽?/p>

１.鎮(zhèn)靜、安眠及麻醉藥

２.醇類

３.解熱鎮(zhèn)痛藥４.抗生素５.內(nèi)源性毒素６.其他【其他疾病】１.急性重型胰腺炎，肝昏迷等２.難以糾正的水、電解質(zhì)、酸堿失衡【相對(duì)禁忌證】

1.低血壓2.休克

3.嚴(yán)重出血傾向4.心力衰竭等血管通路血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。建立并維持一個(gè)長(zhǎng)期有效的血管通路是保證血液凈化療法順利進(jìn)行和透析充分的首要條件，是維持透析患者的“生命線”。血管通路臨時(shí)血管通路臨時(shí)導(dǎo)管直接穿刺長(zhǎng)期血管通路長(zhǎng)期導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨時(shí)性血管通路適應(yīng)癥無永久性通路，但需進(jìn)行緊急透析。急性腎功能不全（ARF）慢性腎功能不全（CRF）出現(xiàn)急透指癥：嚴(yán)重高血鉀、酸中毒等。中毒搶救血漿置換腎臟替代治療（RRT）病人的永久通路發(fā)生問題，需要短時(shí)替代。連續(xù)性腹膜透析（CAPD）病人出現(xiàn)合并癥時(shí)的替代：腹膜炎腎移植后急性排異的支持治療。臨時(shí)性血管通路方法深靜脈置管部位股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈

該導(dǎo)管放置在一個(gè)靜脈在您的頸部或胸部中心靜脈置管的比較置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)股靜脈 置管操作簡(jiǎn)單活動(dòng)受限 致命性并發(fā)癥罕見 留置時(shí)間短鎖骨下靜脈 舒適置管技術(shù)要求高 易固定可能發(fā)生致命性并發(fā)癥 留置時(shí)間長(zhǎng)凝血機(jī)制障礙者禁忌 中心靜脈狹窄發(fā)生率高頸內(nèi)靜脈 成功率高、多體位、血流量足、留置時(shí)間長(zhǎng)、可重復(fù)置管 不易固定 中心靜脈狹窄發(fā)生率低 致命性并發(fā)癥罕見 永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）

深靜脈置管深靜脈置管方法：下插至上腔靜脈近心房處/右心房?jī)?nèi)使用壽命：1~3年長(zhǎng)期與臨時(shí)導(dǎo)管的比較導(dǎo)管的護(hù)理置管創(chuàng)面的護(hù)理觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫清除結(jié)痂每日消毒，嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無菌透氣貼膜或無菌紗布

導(dǎo)管的護(hù)理生活護(hù)理注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣定期消毒，更換敷料洗澡時(shí)應(yīng)避免浸濕敷料，防止細(xì)菌在管口沿導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)而致感染，如敷料被浸濕應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換無菌敷料股靜脈插管患者臥床時(shí)床頭角度應(yīng)小于40度，患者可短距離行走，但禁止坐輪椅，以防導(dǎo)管打折扭曲。導(dǎo)管并發(fā)癥一、穿刺部位出血及護(hù)理二、局部血腫形成的護(hù)理導(dǎo)管并發(fā)癥感染

出口感染表現(xiàn)：為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。處理：加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染表現(xiàn)：沿隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。處理：抗生素2周。嚴(yán)重者拔管。全身感染：表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。處理：留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素36~72小時(shí)，無效拔管。導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良血栓形成處理：溶栓，必要時(shí)換管。預(yù)防：肝素封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。導(dǎo)管位置不良處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動(dòng)靜脈反接、改變病人體位導(dǎo)管脫出處理：少量脫出，嚴(yán)格消毒后復(fù)位，大量脫出，拔管預(yù)防：檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；若有脫線，及時(shí)補(bǔ)縫，避免牽拉導(dǎo)管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）方法：皮下動(dòng)脈與相鄰的淺靜脈吻合特點(diǎn)：安全、有效使用方便失敗率低合并癥少使用時(shí)間最長(zhǎng)AVF常用部位：非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢盡量從遠(yuǎn)端開始腕部：橈A━頭V橈A━貴要V

尺A━貴要V尺A━頭V肘部：肱A━貴要V肱A━頭V

肱A━肘正中VAVF術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理尿毒癥患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁不安、恐懼、逆反和懷疑心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同情、理解、體貼患者。耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方法，使患者以積極的心態(tài)去接受手術(shù)，接受血液透析。血管的護(hù)理1、保護(hù)AV內(nèi)瘺通路的靜脈。對(duì)可能行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，囑其保護(hù)好造瘺側(cè)手臂，切勿在該手臂進(jìn)行靜脈穿刺和插管；告知醫(yī)護(hù)人員，對(duì)有可能發(fā)展成需要透析治療的病人，尤其是Scr＞3mg/dl后，應(yīng)避免在病人非慣用肢體的進(jìn)行靜脈穿刺和插管，尤其是鎖骨下插管，可引起中心靜脈狹窄，影響同側(cè)建立血管通路。2、術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。3、術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。AVF術(shù)后護(hù)理內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理對(duì)內(nèi)瘺使用及壽命極其重要術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。術(shù)后72h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時(shí)通知醫(yī)生處理。3、定期更換敷料：更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時(shí)敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4、禁止在造瘺側(cè)手臂測(cè)血壓、靜