糖尿病腎病中醫(yī)學(xué)的觀

糖尿病腎病中醫(yī)觀

“中國人的糖尿病患病率”我國糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240萬，糖尿病前期患者1.42億。

中國成年人糖尿病患病率11.6%上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院寧光團隊與中國疾病預(yù)防控制中心趙文華團隊日前共同完成一項調(diào)查研究。結(jié)果顯示，中國18歲以上成人糖尿病估測患病率為11.6%，接受治療的糖尿病患者的血糖控制率為39.7%。這是我國首次應(yīng)用國際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(糖化血紅蛋白≥6.5%)，在全國范圍內(nèi)完成的2型糖尿病調(diào)查。相關(guān)研究論文在線發(fā)表于國際頂級醫(yī)學(xué)刊物《美國醫(yī)學(xué)會雜志》。據(jù)美國糖尿病協(xié)會(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的數(shù)據(jù)顯示，美國20歲以上成年人的糖尿病患病率為11.3%。調(diào)查選取全國98658名成人，并由上海市內(nèi)分泌代謝病研究所實驗室統(tǒng)一檢測糖化血紅蛋白。調(diào)查顯示，2010年中國成人糖尿病患病率男性為12.1%，女性為11.%；城市居民患病率為14.3%，農(nóng)村居民為10.3%。研究還顯示，中國成年人群中糖尿病前期患病率為50.1%。ADVANCE

：蛋白尿、eGFR與心血管危險大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)BaselineUACRBaselineeGFRBaselineUACRBaselineeGFRa)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(on-line)

1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**RENAAL:

基線蛋白尿水平?jīng)Q定2型糖尿病患者心臟事件終點DeZeeuwetal.Circulation2004;110:921–7心血管終點心衰012243648Month0204060%withCVendpoint≥3.0g/24h<1.5g/24h012243648Month0204060%withheartfailureendpoint33.0g/24h<1.5g/24h糖尿病腎病不同臨床終點死亡率

死亡率心臟事件

正常微量白蛋白尿期：

0.7%11%微量白蛋白尿期：

2%26%大量蛋白尿期：

3.5%44%慢性腎衰竭（ESRD）期：

12.1%71%

UKPDS研究提示

積極控制血糖：糖化血紅蛋白平均值7%組與7.9%組相比，大約減少25--30%的正常微量白蛋白尿期的病人進入微量白蛋白尿期。

積極控制血糖和糖化血紅蛋白達標(biāo)可以減少尿中白蛋白的排泄。

深入認(rèn)識低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流腎小球濾過率降低19％腎功能不全

DiabeticNephropathy

---cells

2型糖尿病腎臟損害常見1，2糖尿病合并非糖尿病腎病的發(fā)病率PhamTTetal.PrevalenceofNondiabeticRenalDiseaseinDiabeticPatients.

AmJNephrol2007;27:322–328233例2型糖尿病患者的腎穿病理分析：NDRD:124例（53.2%）NDRD+DGS:45例(19.3%)單純DGS:64例(27.5%)經(jīng)典文獻Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitionandRenalProtectioninNondiabeticPatients:TheDataoftheMeta-AnalysesJ.Am.Soc.Nephrol.,Mar2005;16:S58-S63.Progressionratetoend-stagerenalfailureinnon-diabetickidneydiseases:amultivariateanalysisofdeterminantfactorsNephrol.Dial.Transplant.,Jan1995;10:1353-1360.

HighLevelofProteinuriaDuringTreatmentWithRenin–AngiotensinInhibitorsIsaStrongPredictorofRenalOutcomeinNondiabeticKidneyDiseaseJ.Clin.Pharmacol.,Jul2011;51:1025-1034.

Long-termretinal,renalandcardiovascularoutcomesindiabeticchronickidneydiseasewithoutproteinuriaNephrol.Dial.Transplant.,Jan2012;27:310-317.

Glycatedhaemoglobinandtheincidenceofend-stagerenaldiseaseindiabeticsNephrol.Dial.Transplant.,Jul2011;26:2238-2244.

消渴病腎病中醫(yī)病名腎消也曰內(nèi)消消腎消癉下消消渴性腎病消渴病腎病國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)勢病種方案統(tǒng)一為“消渴病腎病”。濕阻血瘀濁毒痰凝消渴病腎病虛損水停腎元虛損為本，

濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)為標(biāo)。本虛標(biāo)實消渴病腎病中醫(yī)學(xué)病機認(rèn)識消渴病腎病病程演變規(guī)律微量蛋白尿臨床蛋白尿腎衰竭氣陰雙虛脾腎陽虛陰陽俱虛尿濁水腫演變規(guī)律關(guān)格消渴病腎病糖尿病腎病消渴病腎病腎臟功能改變是腎氣虛損加重的標(biāo)志消渴病腎病中醫(yī)病機轉(zhuǎn)換消渴病腎病臨床蛋白尿是腎氣虛損向腎元虛損轉(zhuǎn)換的臨床標(biāo)志消渴病腎病尿毒癥期是腎元虛損、毒瘀濕痰互結(jié)的臨床標(biāo)志

消渴病腎病微量蛋白尿是腎氣虛第一個臨床標(biāo)志消渴病腎病腎臟損傷的結(jié)構(gòu)改變是毒瘀互結(jié)的標(biāo)志消渴病腎病高血壓是肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢標(biāo)志消渴病腎病水腫、GFR下降是腎元虛損、氣化功能損害的臨床標(biāo)志隨著蛋白尿的增加、GFR下降，腎元虛損逐步加重，中醫(yī)學(xué)病機轉(zhuǎn)換陽損及陰、陰陽俱虛、腎臟功能俱敗消渴病腎病逐步加重消渴病腎病中醫(yī)辨證把握要點：濕、毒、瘀優(yōu)勢病種方案濕熱不去，蛋白不消。瘀血不去，元氣不復(fù)。水濕不除，脾氣不健。瘀血氣陰濕熱水濕燥熱消渴病腎病《丹溪心法中濕篇》：“濕之為病，有自外入者，有自內(nèi)生者，必審其方土之病源，東南地下，多陰雨地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當(dāng)汗散，久者宜疏通滲泄，西北地高，人多食生冷濕面潼酪，或飲酒后寒氣拂郁，濕不能越，做腹皮脹疼，甚則水臌脹滿，或通身浮腫，按之如泥不起，此皆自內(nèi)而出者也，辨其元氣多少，而通利其二便，則其根在內(nèi)也?！薄Ｏ什∧I病之“濕”多自內(nèi)生，無處不到。消渴病腎病濕熱之屬性、轉(zhuǎn)變，初病多見于濕熱并重，或熱重于濕，無處不到。中晚期多見于濕重于熱，或以濕為主，以三焦分布為主，多凝聚成痰，多與毒瘀互結(jié)。糖尿病腎病中醫(yī)病機傳變標(biāo)實“濕熱”特點

消渴病腎病中醫(yī)病機傳變標(biāo)實“瘀血”特點

（1）多有消渴病持續(xù)而來。（2）貫穿消渴病腎病始終。（3）易與毒結(jié)、痰結(jié)，形成“毒瘀互結(jié)”、“毒

瘀痰凝”之侯。（4）瘀血屬性之病機轉(zhuǎn)換，當(dāng)辯機體臟腑氣血陰陽之變化。（5）無處不在，阻塞經(jīng)絡(luò)臟腑，變證叢生。

消渴病腎病病機轉(zhuǎn)換多有消渴病病久及腎轉(zhuǎn)變而來。消渴病病機多為陰虛燥熱為關(guān)鍵病機，消渴病腎病早期多見陰虛燥熱，陰虛及氣、燥熱傷氣之侯，此期氣陰雙虛或陰虛為主兼有余熱未清、瘀毒內(nèi)結(jié)之侯，或氣虛為主、陰虛為輔兼有瘀毒內(nèi)結(jié)、濕重于熱之證。氣陰雙虛若氣虛偏重，則濕重于熱，瘀毒內(nèi)結(jié)則瘀重明顯、毒結(jié)之侯偏輕，逐步向陽虛轉(zhuǎn)換，陽損及陰終至陰陽俱虛。氣陰雙虛若陰虛偏重，則熱重于濕、瘀毒內(nèi)結(jié)之侯均重。熱結(jié)毒瘀之證看腑病之侯，氣陰雙虛、陰陽轉(zhuǎn)換之侯看本臟之證，病性定位看三焦臟腑病性屬性以定位。消渴病腎病早期逆轉(zhuǎn)中醫(yī)病機傳變特點消渴病腎病早期（1）尿微量蛋白排泄不穩(wěn)定期（2）尿微量白蛋白排泄穩(wěn)定期（3）臨床期早期24小時尿蛋白定量＞0.5克，<1.5克（4）GFR＞60ml/min消渴病腎病早期篩查逆轉(zhuǎn)中醫(yī)病機傳變特點（1）陰虛燥熱、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹（2）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹消渴病腎病早期中醫(yī)病機傳變中特別重視毒瘀之侯（1）毒瘀互結(jié)之屬性在于氣虛、陰虛之偏重（2）毒瘀互結(jié)之轉(zhuǎn)化在于陰虛及陽（氣）損傷之偏重，氣虛向陽虛之變消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點消渴病腎病臨床期

（1）24小時尿蛋白定量＞0.5克，一般來說2-4克。（2）腎小球濾過率＞60ml/min消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點（1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹（2）脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特別注意：（1）濕熱之化（2）濕熱瘀毒互結(jié)（3）脾腎氣虛逐步加重，向腎元虛損轉(zhuǎn)換消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點消渴病腎病臨床期

（1）24小時尿蛋白定量＞1.5克，甚至超過6克。（2）腎小球濾過率≤60ml/min、≥30ml/min消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點（1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)兼有濕熱、腎絡(luò)瘀痹（2）脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特別注意：（1）濕熱之化（2）濕熱瘀毒互結(jié)中醫(yī)病機屬性轉(zhuǎn)換濕重于熱、瘀毒互結(jié)（3）腎元虛損逐步加重，變證機率明顯增加消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點消渴病腎病臨床期

（1）24小時尿蛋白定量＞1.5克

嚴(yán)重超過6克。

（2）腎小球濾過率20-30ml/min

消渴病腎病臨床期中醫(yī)病機傳變特點（1）氣陰雙虛、毒瘀互結(jié)兼有濕熱、腎絡(luò)瘀痹（2）脾腎氣虛、濕瘀互結(jié)兼有水濕、腎絡(luò)瘀痹（3）腎元虛損、水濕毒瘀互結(jié)、腎絡(luò)瘀痹、變證從生，懸飲、腹水多見消渴病腎病本期中醫(yī)病機傳變特別注意（1）支飲、水飲、懸飲、腹水（2）特別注意肺脾腎三臟功能影響病機傳變特點消渴病腎病病情鑒別診斷困難的腎穿指征消渴病腎病病情鑒別診斷困難的腎穿指征：

2007年KDOQI指南建議:T2D出現(xiàn)下列情況可考慮NDRD

（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變，（2）GFR迅速下降，（3）急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征，（4）頑固性高血壓，（5）尿沉渣活動性表現(xiàn)：紅細(xì)胞增加，（6）其他系統(tǒng)性疾病體征，（7）ACEI或ARB治療后2-3月GFR下降超過30%。出現(xiàn)上述情況建議腎臟活檢明確診斷。消渴病腎病中醫(yī)辨證臨床難點分析目前糖尿病腎病不同分期和CKD分期沒有糖尿病腎病早期尿微量白蛋白排泄不穩(wěn)定期診斷，從病理生理學(xué)角度需要深入認(rèn)識，尿微量蛋白排泄不穩(wěn)定期即可以考慮糖尿病腎病診斷，大約每年有2-5%的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿。糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐步加重的標(biāo)志，并且也是預(yù)示心腦血管事件發(fā)生率增加的標(biāo)志。糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿增加是腎臟足細(xì)胞損傷的標(biāo)志，腎小管損傷指標(biāo)早期提示是腎小管上皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志，可以診斷為糖尿病腎病早期。消渴病腎病中醫(yī)辨證臨床難點分析40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出現(xiàn)心臟血管事件（心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞）和中風(fēng)，需要特別重視分析無癥狀性心肌缺血、心肌梗塞、TIA、腦干部位和小腦部位血管梗塞等惡性事件的診斷?？刂撇患训奈⒘堪椎鞍啄蚱诨颊叽蠹s10年出現(xiàn)腎衰竭。隨著糖尿病腎病不同期，臨床出現(xiàn)正常微量白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期、慢性腎衰竭期的死亡率分別為0.7%、2%、3.5%、12.1%；心臟事件發(fā)生率分別為11%、26%、44%、71%，因此糖尿病腎病患者微血管和大血管損傷嚴(yán)重，各種并發(fā)癥發(fā)生率高，防治困難，控制困難，中西醫(yī)結(jié)合臨床治療需要深入認(rèn)識分析。

消渴病腎病中醫(yī)臨床診治要點把握我們認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合臨床消渴病腎病優(yōu)勢病種特色發(fā)揮最佳治療切入點可能為微量白蛋白尿不穩(wěn)定期、微量白蛋白尿期和臨床期（24小時尿蛋白定量≤2g,腎小球濾過率＞60ml/min）三期，針對此三期治療也體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“既病防變”的中心思想，而針對不同期深入研究中西醫(yī)結(jié)合臨床病機轉(zhuǎn)換要點、病情演變，如何結(jié)合中醫(yī)學(xué)“毒瘀互結(jié)、氣陰雙虛、腎絡(luò)瘀痹”病機要點為介入點、分析其演變規(guī)律，積極應(yīng)用解毒通絡(luò)保腎為主方劑，是提高中醫(yī)學(xué)臨床療效的關(guān)鍵，也是延緩消渴病腎病臨床進展到GFR下降到腎衰竭期的最佳治療階段。消渴病腎病中醫(yī)臨床診治要點把握對于消渴病腎病臨床期24小時尿蛋白定量≥2g,腎小球濾過率≤60ml/min患者，屬于消渴病腎病臨床進展快速期，隨著蛋白尿增加，GFR下降速率明顯增加，中醫(yī)學(xué)腎氣虛證后逐步顯現(xiàn)，并進行腎氣虛向腎陽虛的病機轉(zhuǎn)換。診治特別需要重視積極控制血糖達標(biāo)、血脂達標(biāo)、血壓達標(biāo)、尿酸達標(biāo)同時，積極應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治，以減少蛋白尿、減慢GFR下降，穩(wěn)定腎臟功能，減少心腦血管事件發(fā)生率為原則，降壓治療特別重視ACEI和ARB腎臟保護藥物應(yīng)用，結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證論治特色應(yīng)用，特別應(yīng)用氣陰雙補補氣、溫陽之法，結(jié)合活血解毒通絡(luò)方劑，重視腎氣虛向腎陽虛病機轉(zhuǎn)換過程，可以獲取中醫(yī)學(xué)臨床療效。消渴病腎病中醫(yī)臨床診治要點把握對于消渴病腎病臨床期24小時尿蛋白定量≥6g,腎小球濾過率≤30ml/min患者，屬于消渴病腎病臨床診治艱難期，此期治療困難重重，變癥叢生，心腦事件發(fā)生率明顯增加。中醫(yī)學(xué)證候復(fù)雜多變，水濕痰凝飲停、熱郁瘀毒內(nèi)生互結(jié)，標(biāo)實之侯越重，本虛越重，獲取療效難度、中醫(yī)辨證難點明顯增加。針對此期治療原則上穩(wěn)定腎功能、減少心腦血管事件、減慢進入透析替代治療時間為原則，中醫(yī)學(xué)辨證論治特別重視GFR下降造成容量負(fù)荷過重的飲停痰凝之侯如胸水、腹水、心包積液、肺水腫等證，在辨證論治過程中特別重視本虛如腎氣虛、腎陽虛、陰陽俱虛之變，辨清本虛基礎(chǔ)上分別加用利水化飲之劑。根據(jù)容量負(fù)荷變化，特別重視透析替代治療前準(zhǔn)備工作，在保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛情況下，合理進行中醫(yī)學(xué)辨證論治治療。名老中醫(yī)聶莉芳教授診治消渴病腎病經(jīng)驗薈萃治療此病應(yīng)權(quán)衡正邪標(biāo)本緩急的關(guān)系，正虛的病位以肝脾腎