膿毒血癥相關(guān)病例討論

膿毒血癥楊曉曉1病例分享2膿毒血癥的診療一、病例分享患者薛某，女性，29歲，已婚，漢族，河北獲鹿縣人患者一般情況：主因發(fā)熱四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主訴：查體：T：40℃；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右肺叩濁音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清兩肺偶可聞及哮鳴音。心、腹查體未見(jiàn)明顯異常.既往史：無(wú)“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分別于2007年及2011年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史.查體及既往病史：血常規(guī)：WBC25.77×109/L,HB113g/L肝功能：ALT112U/L,AST162U/L,總膽紅素46.7umol/L,直接膽紅素33.2umol/L,白蛋白31.7g/L輔助檢查：心肌酶：肌酸激酶188U/L,乳酸脫氫酶465U/L,肌酸激酶同工酶40U/L電解質(zhì)及腎功能示：Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐306umol/L，尿素氮15.2mmol/L,輔助檢查：輔助檢查：胸片（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2015-3-18）：右側(cè)氣胸，右下肺炎癥。右側(cè)膿氣胸感染中毒性休克膿毒血癥多臟器功能衰竭（循環(huán)、腎臟、血癥）初步診斷：患者右側(cè)膿氣胸，給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，可抽出氣體以及黃褐色胸腔積液，接負(fù)壓吸引盒持續(xù)引流患者高熱，波動(dòng)于39.0℃左右，給予藥物、物理聯(lián)合降溫患者休克狀態(tài)，給予液體復(fù)蘇（24小時(shí)共入約9000ml液體）及血管活性藥物升壓治療，并根據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)情況，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，后血壓可維持在110/60mmHg左右診療經(jīng)過(guò)：患者呼吸急促，不能平臥，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?，?015年2月20日行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在腎功能不全，給予血液濾過(guò)治療。患者病情危重，多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極治療后于2015-3-24停呼吸機(jī)輔助呼吸改導(dǎo)管吸氧，行CT檢查提示右側(cè)包裹性積液，給予行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，引出淡黃色胸水，過(guò)程順利。診療經(jīng)過(guò)：2015-3-25經(jīng)充分吸痰后拔出氣管插管，患者咳痰有力，聲音無(wú)明顯嘶啞，給予加強(qiáng)霧化吸入治療?；颊呒◆饾u降低，自主尿量可，腎功能恢復(fù)，停血液凈化治療并拔出股靜脈置管，充分按壓止血，患者右上胸腔引流管持續(xù)無(wú)氣體引流，且胸片示右側(cè)氣胸消失，右側(cè)皮下氣腫較前明顯好轉(zhuǎn)，給予拔出右側(cè)胸腔引流管，轉(zhuǎn)入我科，繼續(xù)給予抗感染，清熱解毒治療，經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)，時(shí)有低熱，無(wú)胸悶氣短等不適，病情好轉(zhuǎn)出院。診療經(jīng)過(guò)：膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1、體溫大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分鐘；3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過(guò)度通氣、PaCO2小于32mmHg；4、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1.2萬(wàn)或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。嚴(yán)重感染（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。感染性休克（Septicshock）為Severesepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念多器官功能障礙綜合征（MODS）

指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A.液體復(fù)蘇B.病原學(xué)診斷C.抗生素治療D.控制感染源E.血管活性藥物F.激素G.重組人類(lèi)活化蛋白CH.血制品應(yīng)用I.機(jī)械通氣J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K.血糖控制L.血液凈化M.碳酸氫鈉應(yīng)用N.DVT預(yù)防O.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南B.病原學(xué)診斷應(yīng)用抗生素前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染最少2個(gè)血培養(yǎng)(采血量)一個(gè)從外周經(jīng)皮穿刺一個(gè)從導(dǎo)管內(nèi)除非置管<48h其他部位體液培養(yǎng)尿、腦脊液、傷口、痰……迅速采用診斷性檢查確定感染源和病原體.培養(yǎng)出相同的病原體-致病菌導(dǎo)管血先長(zhǎng)菌(如>2h)-感染源嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南C.抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1小時(shí)內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。(留培養(yǎng)后應(yīng)用)經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：盡可能覆蓋可能的致病菌（廣譜），注意藥效學(xué)與藥代學(xué)。經(jīng)驗(yàn)性治療向目標(biāo)性治療轉(zhuǎn)換。不斷追蹤病原學(xué)變化。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南D.控制感染源應(yīng)用一切可能使用的手段協(xié)助查找感染灶（影像、超聲、外科、內(nèi)鏡等）。明確感染灶后盡可能去引流、清創(chuàng)、移除感染灶。血管內(nèi)裝置是可能的感染源，在建立其他血管通路后應(yīng)迅速移除。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南F.激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松200–300mg/d，分3－4次或持續(xù)靜脈泵入7days嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南G.重組人類(lèi)活化蛋白C推薦用于有高度死亡危險(xiǎn)的患者APCHEII≥25Sepsis導(dǎo)致的MOFsepticshockSepsis導(dǎo)致的ARDS具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性禁忌：嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H.血制品應(yīng)用RBC僅Hb<7.0g/dL才輸，達(dá)到目標(biāo)為Hb7.0–9.0g/dL明確的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒時(shí)指征放寬。CVP達(dá)標(biāo)后中心靜脈血氧飽和度仍低于70%，輸RBC將HCT提高至30%以上。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦引用EPO，但適用于腎功能衰竭者。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H.血制品應(yīng)用FFP沒(méi)有出血傾向或有創(chuàng)操作時(shí)，不必要使用FFP糾正單純的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常。PLT小于5×109/L5-30×109/L50×109/L不推薦使用抗凝治療（抗凝血酶Ⅲ）嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南機(jī)械通氣增加氧輸送，減少氧耗。ARDS保護(hù)性肺通氣策略與肺復(fù)張。小潮氣量、低平臺(tái)壓、最佳PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（體位）。脫機(jī)嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常必要，尤其是機(jī)械通氣病人；先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、每日喚醒能夠不使用肌松盡量不用，非用不可時(shí)注意監(jiān)測(cè)肌松深度以及盡量減少使用時(shí)間。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南K.血糖控制始終維持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測(cè)頻率