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危重癥護(hù)理記錄單的書寫1醫(yī)學(xué)壓力
2002年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。
一.患者護(hù)理記錄書寫原則
1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫,不能遺失、涂改或偽造。3⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙橫(\\)線,不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
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⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文。
⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后,必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任,若修改內(nèi)容,應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄,并在需修改的文字上畫雙線,保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。
⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí),值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。
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2.護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄,連貫有序,體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性
⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法,準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞,如:患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ),如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。
⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題,與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征,檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施,及時(shí)評(píng)價(jià)效果,準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中,非執(zhí)行人員不能代為記錄。
⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。3.護(hù)理記錄中,關(guān)鍵性內(nèi)容必須與
醫(yī)療記錄相一致。
⑴診療過(guò)程時(shí)間(住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間)及藥物治療性內(nèi)容(藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等)應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。
⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄,要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。
⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān),如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病,護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。
病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料,因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?;颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料,準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。
4.對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)根據(jù)??铺攸c(diǎn),準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化,予以客觀描述并做好記錄。
5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件,應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。
二、危重患者護(hù)理記錄要求1.
內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院(病歷)號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,如病情穩(wěn)定,每2小時(shí)記錄一次生命體征。3.患者一旦發(fā)生病情變化,護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等,并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn),詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的體征等,還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及皮膚、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí),應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。
5.準(zhǔn)確記錄出入量。
入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等。
出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等?!镆?/p>
護(hù)士在記錄中沒有做過(guò)的事情不要寫,做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記,不能由別人代寫記錄,護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么,不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。◆條例規(guī)定
“在特殊情況下,為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤,護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛,因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?!魲l例中規(guī)定
“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下,對(duì)病歷予以封存,保證原
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