腎病綜合癥的相關(guān)護(hù)理

腎病綜合癥的護(hù)理

內(nèi)一科毛燕查房的目的理解腎病綜合征的概念了解腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制

熟悉腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥及其治療掌握腎病綜合征的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

定義

腎病綜合征（Nephroticsyndrome）是指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g∕d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白〈30g∕L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥。案例患者，歐志春，男性，43歲，因“反復(fù)顏面部及雙下肢浮腫7年”收入院。一、病例特點(diǎn)：

1、患者，43歲男性，慢性病程。

2、患者于6年前感冒后出現(xiàn)頭暈、頭痛，后漸出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓為160/90mmHg。尿常規(guī)提示蛋白尿陽性，腎功能正常?；颊叩较嫜诺榷嗉裔t(yī)院就診，均診斷為：腎病綜合征，間斷性應(yīng)用激素治療2年，曾給予短期“環(huán)磷酰胺”沖擊治療，病情無緩解?；颊咴谥猩酱髮W(xué)附屬醫(yī)院就診，行腎臟穿刺檢查，后繼續(xù)給予對癥治療，期間患者仍反復(fù)出現(xiàn)雙下肢及面部浮腫，尿蛋白在++-+++之間，血壓稍高于正常。2010年5月外院檢查肌酐在200umol/l以上。2010年11月及2011年4月患者在我院行地塞米松+環(huán)磷酰胺沖擊治療，今患者再來我院就診，擬行沖擊治療，門診以"腎病綜合征、慢性腎功能不全”收入我科診治?；颊呓鼇恚?、胃納欠佳，尿量正常，大便未見異常。

3、既往史：患者否認(rèn)幼年有腎炎病史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。

4、入院體查：T36.5℃、R16次/分、P85次/分、BP122/93mmHg。神清，顏面部有輕度水腫。咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音心率85次/分，律齊。腹平軟，全腹無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢輕度水腫，四肢活動(dòng)正常。

5、輔查：病檢（外院）：腎小球輕微病變minorleson，伴2個(gè)陳舊性新月體。二、診斷診斷：腎病綜合征、慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）、腎性高血壓診斷依據(jù)：①患者中年起病，慢性病程。②反復(fù)顏面部及雙下肢水腫。③多次檢查均提示尿蛋白陽性。無血尿。有低蛋白血癥及高脂血癥。④病檢（外院）：腎小球輕微病變minorleson，伴2個(gè)陳舊性新月體。

三、診療計(jì)劃：

1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、生化、血沉、心電圖等。

2、給予保護(hù)腎臟、減少蛋白尿、控制血壓、對癥支持治療。

3、給予地塞米松聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療。

4、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。

病因

腎病綜合征可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。

腎病綜合征的分類和常見病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙型肝炎相關(guān)性腎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性小球腎炎乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病先天性腎病綜合征淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病發(fā)病機(jī)制T細(xì)胞免疫紊亂——微小病變免疫復(fù)合物形成——膜性腎?。ぴ錾阅I炎臨床表現(xiàn)（一）

☉大量蛋白尿

在正常生理情況下，腎小球?yàn)V過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，當(dāng)這些屏障作用、特別是電荷屏障受損時(shí)，腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白(多以白蛋白為主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超過近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白，均可加重尿蛋白的排出。

☉低蛋白血癥

白蛋白從尿中丟失，同時(shí)原尿中部分白蛋白在近曲腎小管上皮細(xì)胞中被分解(每日可達(dá)10g)；肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當(dāng)其合成不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥；腎病綜合征患者因胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿清蛋白降低外，血液中的免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白等其他蛋白成分也可減少。臨床表現(xiàn)（二）☉水腫

腎病綜合征時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成腎病綜合征水腫的基本原因。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包積液。☉高脂血癥高膽固醇血癥最為常見﹔甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）?？稍黾?。其發(fā)生與低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用減弱所致。并發(fā)癥（一）●感染

與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位順序?yàn)楹粑馈⒚谀虻?、皮膚。感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至患者死亡，應(yīng)予以高度重視?！裱?、栓塞并發(fā)癥

由于血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血癥造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白質(zhì)丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。另由于腎病綜合征時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均可能加重高凝。因此，腎病綜合征時(shí)容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見(發(fā)生率約10％一40％，其中3／4病例因慢性形成，臨床并無癥狀)；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要原因。并發(fā)癥（二）●急性腎衰竭腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，其機(jī)制可能是因腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。由于腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過率驟然減少，導(dǎo)致急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。常見于50歲以上患者(尤以微小病變型腎病者居多)，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。并發(fā)癥（三）●蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏，內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂(如低T3綜合征等)；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管—間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢性進(jìn)展。治療（一）一般治療1、有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息，水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。2、水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g∕d）飲食3、正常量0.8~1.0g(∕kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食4、少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）飲食5、進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠）的飲食（二）、對癥治療

利尿消腫

1．噻嗪類利尿劑

主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。

2．保鉀利尿劑

主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。

3、袢利尿劑

主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20—120mg／d，或布美他尼(丁尿胺)l一5mg／d(同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍)，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。

4．滲透性利尿劑

通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿)(分子量均為2．5萬一4．5萬Da)，250—500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對少尿(尿量＜400ml／d)患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的蛋白和腎小球?yàn)V過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。5．提高血漿膠體滲透壓

血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如接著用呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，每能獲得良好的利尿效果。當(dāng)患者低蛋白血癥及營養(yǎng)不良嚴(yán)重時(shí)亦可考慮應(yīng)用，但由于輸入的蛋白均將于24—48小時(shí)內(nèi)由尿中排出，故血漿制品不可輸注過多過頻，否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。6．其他

對嚴(yán)重頑固性水腫患者，上述治療無效者可試用短期血液超濾脫水，嚴(yán)重腹水患者還可考慮在嚴(yán)格無菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。對腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。減少尿蛋白

持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑及其它降壓藥物，ACE抑制劑(如貝那普利)、血管緊張素受體拮抗劑(如洛沙坦)、長效二氫毗啶類鈣通道阻滯劑(如氨氯地平)或利尿劑等，均可通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。此外，ACE抑制劑通過直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。血管緊張素受體拮抗劑也可能具有這種作用。

調(diào)脂治療

高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，因此腎病綜合征的高脂血癥應(yīng)予以治療。大多數(shù)病人僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥物調(diào)節(jié)血脂。羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類藥物；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特。另外，中藥黃芪(30—60g／d煎服)可明顯促進(jìn)肝內(nèi)的白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。

腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解，無需繼續(xù)藥物治療。三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)

通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案是：

起始足量、緩慢減藥、長期維持激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴注。治療細(xì)胞毒藥物

這類藥物可用于激素依賴型或激素抵抗型的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。

環(huán)磷酰胺

是國內(nèi)外最常用的免疫抑制劑，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。主要副作用為白細(xì)胞減少，骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。

環(huán)孢素

能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100—200mg／ml。服藥2—3個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。主要副作用為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價(jià)格昂貴，有上述較多副作用及停藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。

應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療腎病綜合征可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。最近，國外學(xué)者根據(jù)對以往臨床研究的總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)用激素治療與否、應(yīng)用的時(shí)間與療程等應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腎小球疾病病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國還需結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐并總結(jié)。并發(fā)癥防治