社區(qū)疼痛管理

張志華主任醫(yī)師、濟(jì)寧市名醫(yī)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院燒傷整形外科主任山東省醫(yī)學(xué)會燒傷整形分會副主任委員濟(jì)寧市醫(yī)學(xué)會燒傷整形專委會主任委員濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會燒傷創(chuàng)傷專委會主任委員聯(lián)系方式hangzh91@163.com1社區(qū)疼痛管理主要內(nèi)容疼痛概述疼痛評估疼痛的社區(qū)管理疼痛概述什么是疼痛？世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義疼痛：組織損傷或潛在組織損傷引起不愉快的感覺和情感體驗(yàn)疼痛發(fā)生機(jī)制炎性疼痛-因急慢性損傷產(chǎn)生-體內(nèi)的變化和癥狀前列腺素等升高，產(chǎn)生疼痛，并且增加神經(jīng)對疼痛的敏感性前列腺素可以產(chǎn)生于各種組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素E2(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介質(zhì)

組織細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)

其中的前列腺素E2(PGE2)通過激動前列腺素E受體(EP)激活感覺神經(jīng)末梢疼痛的損害作用疼痛是最強(qiáng)烈的應(yīng)激因素之一，具有身體和心理的雙重影響由于害怕疼痛諱疾避醫(yī)可能使人延誤治療或手術(shù)時機(jī)限制活動，減少食欲影響睡眠，耗竭體力產(chǎn)生抑郁，增加恐懼喪失生活希望急性疼痛與慢性疼痛的特點(diǎn)特點(diǎn)急性疼痛1慢性疼痛1定義與組織損傷、炎癥或疾病過程相關(guān)的，持續(xù)時間較短(通常短于3個月)的一種疼痛類型組織損傷痊愈后依然存在的、或者持續(xù)時間超過3～6個月的一種疼痛類型范例如蜜蜂的蜇痛、刀刃的刺痛、分娩的產(chǎn)痛等如癌性疼痛、纖維肌痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等持續(xù)時間持續(xù)時間短暫(<3個月)持續(xù)時間長(≥3-6個月)病因病因明確病因可能不明治療如果在初始階段未得到完全控制，急性疼痛有可能會發(fā)展為慢性疼痛2常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，需多學(xué)科綜合治療徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:19-24孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:7-8急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)歸心理不適期出現(xiàn)抑郁壓抑懷疑害怕激動擔(dān)憂焦慮頹廢激惹急性疼痛慢性疼痛疼痛是一種保護(hù)性抗損傷反應(yīng)損傷程度=傷害程度損傷程度≠傷害程度疼痛抱怨增加鎮(zhèn)痛藥物濫用疼痛主訴和傷殘與體征不一致其他醫(yī)療問題接受”患者”的角色抑郁癥憤怒焦慮癥社會孤獨(dú)感無助感關(guān)系緊張身體不適期臥床休息失用綜合征疼痛持續(xù)肌無力和肌萎縮藥物治療增加醫(yī)藥治療措施跛行增加自虐行為(咖啡、乙醇、香煙等)制動疼痛常見類型組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時間較長≥3~6個月1如癌性疼痛、纖維肌痛等1慢性疼痛1.徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》.2007:1,9,19-242.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation.與組織損傷、炎癥或疾病過程相關(guān)持續(xù)時間短暫<3個月1如急性關(guān)節(jié)肌肉痛、術(shù)后疼痛、頭痛等1急性疼痛OA/RA急性發(fā)作慢性疼痛急性發(fā)作的常見疾病痛風(fēng)急性發(fā)作慢性頸肩痛急性發(fā)作慢性腰背痛急性發(fā)作腱鞘炎急性發(fā)作慢性疼痛急性發(fā)作慢性疼痛的急性發(fā)作屬于急性疼痛范疇

疼痛不容忽視，鎮(zhèn)痛勢在必行孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:74徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:1,9,19-24PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation特別提示：慢性疼痛的急性發(fā)作也屬于急性疼痛31995年美國疼痛學(xué)會提出，“將疼痛列為第5大生命體征”12001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”12000年第10屆國際疼痛學(xué)會大會上，與會專家達(dá)成共識，即“慢性疼痛是一種疾病”1急性疼痛慢性疼痛與組織損傷、炎癥或疾病過程相關(guān)持續(xù)時間短暫<3個月2組織損傷痊愈后可依然存在持續(xù)時間較長≥3~6個月2如急性關(guān)節(jié)肌肉痛、術(shù)后疼痛等1如癌性疼痛、纖維肌痛等2擺脫疼痛折磨，享受輕松生活據(jù)統(tǒng)計(jì)，人一生中疼痛發(fā)病率為24%-37%2約有1/3的人在生命過程中經(jīng)歷過慢性疼痛1136488人次我國六大城市不完全統(tǒng)計(jì)，一個月的疼痛門診量即達(dá)13萬人次1徐建國等，老年醫(yī)學(xué)與保健，2005年9月第11卷第3期，130-131馬弘等，《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》，2007(21)16:30-31依靠藥物為主、理療、心理治療、局部注藥治療和介入、微創(chuàng)等方法，絕大多數(shù)疼痛是可以在無副作用或最小副作用的情況下被最大程度緩解1現(xiàn)代科學(xué)早已證明，痛無良性！疼痛控制日益受到重視美國批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”

歐盟確定2000年為疼痛年國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府將每年的9月定為“疼痛月”

2004年加拿大實(shí)施“國家疼痛宣傳周”，定每年的11月為“疼痛月”

中國醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周”疼痛評估疼痛的評估1、相信病人主訴2、收集詳細(xì)的疼痛病史過去的疼痛體驗(yàn)及影響過去常用的疼痛因應(yīng)行為及治療對疼痛處理的知識、偏好及期望史3、病人的心理社會評估對使用止痛藥的認(rèn)識與顧慮疼痛治療對家庭經(jīng)濟(jì)的影響注意力、情緒、個性、社會支持…4、疼痛發(fā)作的的相關(guān)因素5、評估疼痛部位及范圍、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛對生活質(zhì)量的影響、疼痛治療史科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級

1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛痛感不明顯可忍受未影響睡眠疼痛明顯不能忍受干擾睡眠想用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受嚴(yán)重影響睡眠需用鎮(zhèn)痛藥選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u估工具病人是否能夠交流面部表情評分法(圖A)VRS疼痛評分法(圖B)NRS評分法(圖C)VAS評分法(圖D)否是疼痛的社區(qū)管理疼痛的常見病因直接刺激機(jī)械性：外傷、車禍、手術(shù)、注射、檢查…物理化學(xué)性：冷、熱、光電、酸堿、毒氣、藥物…生物性：毒蛇、蜂、蚊等生物毒素炎癥感染性炎癥、無菌性炎癥缺/出血心絞痛、心肌梗塞、動靜脈拴塞、脈管炎…代謝性因素糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)癌性疼痛腫瘤壓迫和浸潤神經(jīng)、臟器、血管、骨、粘膜引起潰瘍，造成中空臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)或血管梗塞鎮(zhèn)痛目的：解除或緩解疼痛改善不良體驗(yàn)減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量鎮(zhèn)痛治療的原則和目的治療原則：重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛常見疼痛診療流程疼痛病史伴隨癥狀職業(yè)疼痛的誘發(fā)因素和發(fā)病情況疼痛性質(zhì)疼痛部位體格檢查鎮(zhèn)痛治療*無伴隨癥狀及特殊體征*包括普通頭痛、慢性腰背痛無特殊禁忌癥、牙痛、術(shù)后痛、確診關(guān)節(jié)炎等伴隨癥狀診斷明確存在放射痛、牽涉痛、燒灼痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、急腹癥等轉(zhuǎn)診行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診療指南疼痛學(xué)分冊臨床疼痛治療學(xué)鎮(zhèn)痛應(yīng)首先選用NSIAD藥物孫燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1999，5．強(qiáng)阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：嗎啡第三階梯第二階梯第一階梯弱阿片±非甾體抗炎藥±輔助藥：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等非甾體抗炎藥±輔助藥：阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等WHO疼痛治療三階梯一項(xiàng)來自美國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在52~77歲的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎治療，還有26.7%的患者每周至少有1天接受這種治療2NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛、抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛+抗炎鎮(zhèn)痛阿片類藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥1孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》,2004:28-29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制

NSAIDs(解熱、鎮(zhèn)痛、消炎)花生四烯酸前列腺素COX-2前列腺素血管擴(kuò)張、通透性增加局部充血、水腫、疼痛增強(qiáng)緩激肽的致炎作用COX-1保證胃粘膜完整，腎、血小板功能正常(廣泛存在于各種組織中)塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡(luò))伐地考昔---炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤刺激生理刺激NSAID治療急、慢性疼痛急性張力性疼痛：首選(肌肉骨骼創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)疼痛、頭痛、痛經(jīng)等)非癌性慢性疼痛癌性疼痛強(qiáng)阿片藥

+NSAIDs口服弱阿片藥+NSAIDsNSAIDs