腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)護(hù)理

腦出血病人的護(hù)理

二、病因病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。

三、發(fā)病機(jī)制和病理變化發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

失語(yǔ)

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致四、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致

四、臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

四、臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。四、臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。四、臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見(jiàn)。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。五、輔助檢查

血常規(guī)

WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。五、輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓患者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像七、治療要點(diǎn)治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。七、治療要點(diǎn)控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。

血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重七、治療要點(diǎn)控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。七、治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和凝血藥物

對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。

6－氨基己酸、安絡(luò)血等。H2－RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。手術(shù)治療

開(kāi)顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)等。

八、護(hù)理評(píng)估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見(jiàn)。身體評(píng)估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。九、常用護(hù)理診斷意識(shí)障礙

與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥

腦疝。潛在并發(fā)癥

消化道出血。

十、護(hù)理目標(biāo)意識(shí)障礙

未進(jìn)一步加重且神志漸恢復(fù)正常。潛在并發(fā)癥

住院期間未發(fā)生腦疝或消化道出血或出現(xiàn)時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。十一、護(hù)理措施意識(shí)障礙密切觀察病情變化；急性期絕對(duì)臥床休息并減少各種刺激；飲食護(hù)理；生活護(hù)理；吸氧、保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。十一、護(hù)理措施潛在并發(fā)癥－腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強(qiáng)安全護(hù)理以防窒息。潛在并發(fā)癥－消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒。十二、護(hù)理評(píng)價(jià)病人意識(shí)障礙無(wú)加重且神志漸清晰未發(fā)生腦疝和消化道出血或發(fā)生時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理十三、其他護(hù)理診斷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。十四、保健指導(dǎo)病人及及家屬積極配合治療的重要性情緒對(duì)疾病的影響飲食習(xí)慣和個(gè)人嗜好對(duì)疾病的影響遵醫(yī)囑用藥的意義定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概念珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

二、病因和發(fā)病機(jī)制病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升和飲酒三、病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高

血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂

血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。

四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。

四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。六、診斷要點(diǎn)三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性、伴或不伴意識(shí)障礙；無(wú)