腦梗塞的護(hù)理和查房2

腦梗塞護(hù)理查房

時(shí)間：2014年4月22日地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士辦公室主持人：黃愛(ài)武

主講人：張小葭參加人員：本科室全體護(hù)理人員目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)

概述病因

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。分類(lèi)

腦栓塞

：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

現(xiàn)病史患者曾繁實(shí)，男性，77歲，主訴：因頭暈、頭痛伴嘔吐4天入院時(shí)間：2014年3月29日16點(diǎn)50分由平車(chē)推送入院。病例介紹：患者訴4天前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性，頭頂部脹痛感，未向他處放射，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，未見(jiàn)咖啡色樣液體，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)耳鳴眼花，無(wú)視物黑曚及重影，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及麻木，無(wú)行走偏斜，無(wú)意識(shí)改變及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急診就診，當(dāng)時(shí)拒絕頭顱CT檢查，予“疏血通”及“ATP”、“維生素B6”靜滴、“伊托比利”及“血絡(luò)通”口服，癥狀無(wú)明顯緩解，遂于今日再次至我院門(mén)診就診，查頭顱CT考慮右側(cè)顳葉腦梗死，體查：T37℃P80次/分R20次/分BP180/100mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕啰音，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。專(zhuān)科情況：神志清楚，檢查合作，計(jì)算力、理解力正常，遠(yuǎn)近記憶力尚可，吐詞清楚，飲水無(wú)嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)可，無(wú)眼震。頸軟，口角無(wú)歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。四肢痛溫覺(jué)正常，雙下肢腱反射正常，左側(cè)巴氏征（±），右側(cè)克氏、布氏、巴氏征陰性，兩側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合。

疾病史：體健，否認(rèn)“高血壓病”、“冠心病”、“糖尿病”病史過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及接觸史,預(yù)防接種史不詳。手術(shù)外傷史：無(wú)重大外傷、手術(shù)史輸血史：無(wú)。既往史實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)頭部核磁共振示:1.雙側(cè)小腦、腦干、右側(cè)顳葉深部、右側(cè)丘腦多發(fā)急性腦梗死2.腦萎縮伴腦白質(zhì)稀疏3.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈廣泛粥樣硬化并管腔不同程度狹窄。頸部血管彩超示：頸部血管彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)粥樣斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙、增厚并局部狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈雙向血流頻譜改變，考慮左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥，右椎動(dòng)脈測(cè)不到。心臟彩超提示：二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心收縮功能測(cè)值正常，順應(yīng)性下降。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)血常規(guī)：WBC12.9×10/L，N89%，電解質(zhì)示K+3.02mmol/L，Na+134.8mmol/L血脂：TCH5.52mmol/L，HDL1.08mmol/L，LDL3.81mmol/L，HCY18.5umol/L輸血常規(guī)：梅毒抗體陽(yáng)性CRP：＜10mg/l，hsCRP3.61mg/LTRUST試驗(yàn)：（+）入院診斷1.腦梗死（右側(cè)顳葉）2.頭痛查因①高血壓?。竣陲B內(nèi)占位性病變？主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd降脂及穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20mgqd脫水降顱壓：甘露醇及甘油果糖交替控制血壓：改善腦循環(huán)：腦塞胺1.4BID，NS250,長(zhǎng)春西汀30mgQD,NS250,腦苷肌肽6mlQD清除氧自由基：NS100MI,依達(dá)拉奉30mg靜滴抗感染治療：NS100MI,頭孢美唑2.0BID抗梅毒治療：NS3ml,氨芐青霉素120萬(wàn)單位肌注QW，予體液隔離護(hù)理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)6.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)7.自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)

—護(hù)理診斷8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，年老體弱有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)1.頭痛：與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施1）心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2）保持病室安靜，光線(xiàn)柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3）用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀(guān)察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量

護(hù)理評(píng)價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)2.便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類(lèi)；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理評(píng)價(jià)患者每天排便一次。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)

護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量