荷蘭假說與哮喘、COPD及ACOS

荷蘭假說與哮喘、COPD及ACOS

北京房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院陳偉濤2015.7.30COPD與哮喘均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。阻塞性通氣功能障礙。哮喘患者暴露于有害物質(zhì)中，特別是吸煙。

固定性氣流受限

又像哮喘又像COPD的混合性炎癥改變。長期哮喘本身可以導(dǎo)致固定性氣流受限。COPD與哮喘二者可同時存在，鑒別困難。COPD也可出現(xiàn)哮喘的特征，如EC增高的混合性炎癥。中老年起病，病程長的吸煙者二者鑒別更加困難。荷蘭假說1961年Oril提出

慢支、肺氣腫與哮喘具有相似特點，可能是同一個疾病。1969年，F(xiàn)letcher稱為“荷蘭”假說。COPD的歷程荷蘭假說COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）COPD的歷程1959年

CibaGuestSymposium：ChronicNon-SpecificLungDisease,NSLD60年代早期：ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD70年代逐漸出現(xiàn)兩個較常用的名詞：ChronicAirwayLimitation,CALChronicAirflowLimitation,CAFL70年代末William提出：

ChronicObstructiveAirwayDisease,COADChronicObstructiveLungDisease,COLDCOPD=COAD+COLDCOPD的歷程：GOLD歷程1998年美國國立心肺與血液研究所、美國國立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵社會關(guān)注這一重大疾病。2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修訂版發(fā)布，GOLD的首次重大修訂。2011年11月，在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會發(fā)布GOLD修訂要點。2011年12月，GOLD修訂版全文發(fā)布。2014年GOLD和GINA科學(xué)委員會達成共識，修訂增加第7章：ACOS

Ciba會議主要內(nèi)容1959年英國Thorax雜志公布Ciba會議討論內(nèi)容：肺氣腫與慢性支氣管炎肺氣腫定義：肺泡及終末細支氣管因擴張或肺泡壁破壞而使肺體積超過正常慢性支氣管炎定義：支氣管慢性或復(fù)發(fā)性粘液分泌提出“氣流阻塞”肺功能術(shù)語認為：哮喘與肺氣腫為氣道阻塞的兩個不同表現(xiàn)型COPD的歷程荷蘭假說COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）荷蘭假說的提出1961年在格羅寧根舉行的第一屆支氣管炎研討會上，Orie和Sluiter提出：哮喘、慢支和肺氣腫等不同形式的氣道阻塞疾病不應(yīng)被認為是不同疾病，而是一個疾病的不同表現(xiàn)。Orie將其命名為慢性非特異肺疾?。–NSLD）。依據(jù)是：阻塞性氣道疾病發(fā)病率高，且年輕與老年患者有許多相似之處。1969年6月，荷蘭舉行的第三屆國際支氣管炎研討會上，F(xiàn)letcher建議將其命名為“荷蘭假說”荷蘭假說的主要內(nèi)容不同類型的阻塞性肺疾?。∣LD)具有相互重疊的臨床表現(xiàn)，這些臨床表型可使阻塞性氣道疾病各具特征（如癥狀、過敏反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性）一種形式的OLD（哮喘）可發(fā)展成另一種OLD（COPD)OLD發(fā)生基于過敏（炎癥）和氣道高反應(yīng)性的內(nèi)源性（宿主）因素。遺傳起決定作用。然而，內(nèi)源性因素須可被外源因素所誘發(fā)（如：過敏原、感染、吸煙、空氣污染、年齡和氣道形態(tài)），相互作用而發(fā)病?！昂商m假說”與“英國假說”荷蘭假說

有過敏體質(zhì)（diathesis)的吸煙者更易發(fā)生嚴重的氣流阻塞?；颊叩臍獾栏叻磻?yīng)性在吸煙或其他環(huán)境污染因素之前即存在，僅當(dāng)暴露于外界因素時，兩者相互作用而導(dǎo)致氣道阻塞性病變。英國假說

由于反復(fù)支氣管感染或吸煙所導(dǎo)致的慢性氣道粘膜的高分泌導(dǎo)致了慢性氣道阻塞。荷蘭假說2006年，“荷蘭假說”的提出者Orie逝世，但他留下的話題仍在爭論。起碼兩者間有部分患者在臨床表現(xiàn)、病理生理、炎性機制，甚至治療諸方面有明顯重疊，無法進行鑒別。這一觀點于2014年被GOLD和GINA科學(xué)委員會所接受。“荷蘭假說”的三項主要內(nèi)容至今尚未證實。

荷蘭假說的機制在全球范圍內(nèi)，吸煙與宿主因素的相互作用被認為是COPD發(fā)病的主要因素。盡管大部分COPD患者吸煙，但是只有10-15%的吸煙者發(fā)展為COPD，提示COPD具有遺傳傾向性。同樣，并非所有暴露于吸煙環(huán)境的兒童都患有哮喘。提示：所有氣道阻塞患者（無論COPD或哮喘）都存在氣道高反應(yīng)性，吸煙僅通過與遺傳背景相互影響而其作用，只有具有遺傳傾向的吸煙者才患COPD。荷蘭假說的機制：慢性非特異性肺疾?。–NSLD）既然哮喘、慢支和肺氣腫之間沒有本質(zhì)區(qū)別，Orie建議應(yīng)用CNSLD命名。在第二屆支氣管炎研討會上，Orie及其同事強調(diào)要對每個患者進行準(zhǔn)確描述，不必在疾病分類上過分下工夫。以下表型用于臨床特征描述：氣道高反應(yīng)性及其程度

過敏反應(yīng)及其程度

支氣管阻塞及其程度

細菌性氣道炎癥

痰嗜酸性細胞荷蘭假說的機制：“荷蘭假說”假設(shè)：哮喘、慢支和肺氣腫在有許多主要特征上相似。除氣道高反應(yīng)性（AHR)和特異質(zhì)外，還有性別、年齡等內(nèi)源性因素。重要的外源性因素是過敏原、病毒感染和吸煙等污染物吸入。臨床上，宿主因素并非獨自表達，常與其他因素相互作用而產(chǎn)生影響。比如：特異質(zhì)和AHR與年齡有關(guān)。除年齡外，宿主因素與氣道的形態(tài)有關(guān)（氣道結(jié)構(gòu)受過敏原、吸煙、感染和污染等影響）。宿主因素不僅影響CNSLD的發(fā)作，而且還影響其進展，通過癥狀和肺功能可以評價其損害嚴重程度。荷蘭假說的機制：年齡因素：年齡是影響個人遺傳背景表達的最重要因素。某些有顯著肺氣腫的老年患者氣道阻塞表現(xiàn)為可逆性。而某些哮喘患者在年輕時便有肺功能損害。荷蘭假說的機制：支持荷蘭假說的研究發(fā)現(xiàn)，特異質(zhì)和AHR均存在于哮喘和COPD，當(dāng)被環(huán)境因素激活后而發(fā)病。然而，依據(jù)荷蘭假說的原則，目前尚未確定哮喘和COPD的共享危險因素。氣道高反應(yīng)性和吸煙可能是哮喘和COPD發(fā)生發(fā)展的共同危險因素。荷蘭假說的機制：荷蘭假說的機制：COPD和哮喘具有某些相同的臨床特征而近年來，有關(guān)哮喘指南甚至強調(diào)，在某些哮喘患者具有存在固定或不可逆性氣道阻塞。荷蘭假說：相同基因假說：-AHR和吸煙是哮喘和COPD的發(fā)生發(fā)展的共同危險因素。-哮喘和COPD具有共同的遺傳易感因素。證據(jù)：-染色體1p和5q區(qū)域可能存在與被動吸煙導(dǎo)致哮喘的遺傳易感基因-IL-13位于染色體5q區(qū)域，是哮喘和COPD共同的候選基因。哮喘和COPD對激素抗炎治療的異同探討臨床表型和遺傳藥理學(xué)因素在抗炎治療的重要性，有助于理解哮喘和COPD的發(fā)病機理。LABA與ICS聯(lián)合在哮喘與COPD均顯示良好效果?；蛟S，這表明兩個疾病具有某些像是的病理生理學(xué)特征。COPD的歷程荷蘭假說COPD表型哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）COPD的表型表型的概念：指某一生物體特定的外觀或組成部分，主要受生物的基因型和環(huán)境影響。COPD表型定義：單一疾病或多個疾病的綜合特征，能夠闡明COPD患者之間的差異、癥狀、急性加重、治療反應(yīng)、疾病進展速度和死亡。提出表型的意義：將COPD分為不同亞組，以利于個體化治療，改善預(yù)后。COPD為什么要分表型？由于COPD不是一個疾病，而是依據(jù)肺功能檢查結(jié)果的相同表現(xiàn)而聚集在一起的一類疾病，嚴格講，COPD認為是一個綜合征更準(zhǔn)確。即便是一種疾病之間也表現(xiàn)不同。在這一類疾病中或一種疾病的不同個體間存在明顯差異，但這種差別不能否認它們彼此間的共同點-氣流受限。COPD的表型COPD最早的表型提出比COPD還早。1955年Dornhorst將慢性支氣管炎和肺氣腫分為“紅喘型”（pinkpuff