醫(yī)院感染控制新進(jìn)展

醫(yī)院感染控制新進(jìn)展

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院感染管理科姚小紅2010-07醫(yī)院感染隨著醫(yī)院的誕生而產(chǎn)生，并隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而日益嚴(yán)峻，我們對(duì)其的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。國(guó)外醫(yī)院感染發(fā)生率一般3~17%，其中美國(guó)為5%，英國(guó)為7.5%，比利時(shí)為10%，瑞典17%。國(guó)內(nèi)報(bào)道醫(yī)院感染的發(fā)生率為5~18%。醫(yī)院感染不僅增加了患者的病死率，而且使患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用大大增加，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。因此，控制醫(yī)院感染得到了普遍的關(guān)注與相關(guān)機(jī)構(gòu)的高度重視。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院一、醫(yī)院感染控制的目的與重要性：1、通過(guò)對(duì)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的感染，開(kāi)展監(jiān)測(cè)、控制工作，旨在最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)暴發(fā)流行防患于未然。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容：（1）重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種、高危人群的高感染率、高死亡率；（2）繼發(fā)感染致死、致殘并發(fā)癥經(jīng)常出現(xiàn)；（3）因感染而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人痛苦；（4）增加醫(yī)療費(fèi)用，加重國(guó)家、集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（5）醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事件、事故的頻頻發(fā)生：醫(yī)院感染流行暴發(fā)事件從醫(yī)院波及社會(huì)，威脅到廣大人群的生命與健康，也影響到社會(huì)安定團(tuán)結(jié)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院3、醫(yī)院感染威脅到醫(yī)院工作人員的健康：（1）醫(yī)院是病原微生物聚集的地方；（2）難以避免經(jīng)常要接觸患者污染的體內(nèi)物質(zhì)；（3）環(huán)境污染嚴(yán)重：空氣、物體表面、器械的污染；（4）刺傷、割傷習(xí)以為常，經(jīng)常受到微量經(jīng)血傳播疾病危險(xiǎn)的威脅；（5）為病人進(jìn)行侵入性診療操作，如器械消毒滅菌不嚴(yán)、醫(yī)源性感染的威脅在所難免。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4、醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例：1998年：深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名住院病人手術(shù)切口的龜型分支桿菌感染；2001年：某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染；2003年SARS國(guó)家損失幾個(gè)億；2005年12月：安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件；長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2008年9月：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，8名新生兒死亡；山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件47名患者進(jìn)行血液透析，20名患者感染丙肝；2009年3月：天津薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名患兒死亡事件；2009年12月：安徽霍山醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝

，正在接受調(diào)查整改。醫(yī)院感染管理的好壞，涉及到一個(gè)醫(yī)院生死存亡的問(wèn)題，甚至?xí)绊懙缴鐣?huì)安定團(tuán)結(jié)問(wèn)題！長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院這些流行暴發(fā)事件的教訓(xùn)：知識(shí)缺乏：不重視醫(yī)院感染管理知識(shí)宣教；形同虛設(shè)：院感管理組織及監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)未行使職能；留下隱患：高?？剖医ㄖO(shè)施不符合衛(wèi)生學(xué)要求；素質(zhì)低下：院感專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定；紙上談兵：院感管理的規(guī)章制度未落到實(shí)處；延誤診治：微生物監(jiān)測(cè)技術(shù)不過(guò)關(guān)；控制失靈：滅菌消毒措施不力、隔離無(wú)菌觀念淡漠；失去意義：監(jiān)測(cè)與控制脫節(jié)；坐失良機(jī)：缺乏敢于承擔(dān)、果斷決策精神。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院二、醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素：不同年齡階段、基礎(chǔ)疾病、科室或醫(yī)院，醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有所不同?？偟膩?lái)說(shuō)，目前比較一致的醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素包括：①病原體：目前引起醫(yī)院感染的病原體種類(lèi)越來(lái)越多，優(yōu)勢(shì)菌不斷變遷，真菌感染日趨嚴(yán)重；②大量使用侵入性診療操作：正成為醫(yī)院外源性、內(nèi)源性感染的主要危險(xiǎn)因素；③不合理使用抗生素：致多重耐藥菌不斷出現(xiàn)；④年齡：嬰幼兒、60歲以上的老人是醫(yī)院感染的高危人群；⑤基礎(chǔ)疾病：使用細(xì)胞毒性和免疫抑制藥物等；⑥消毒、隔離、滅菌管理制度不嚴(yán)格：如一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用等。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院三、醫(yī)院感染控制存在的主要問(wèn)題：1、抗生素的濫用可導(dǎo)致耐藥菌株的增加：目前抗菌藥物在使用上普遍存在著不同程度的不合理現(xiàn)象，如過(guò)度預(yù)防性用藥，聯(lián)合用藥和較多地使用昂貴抗生素等。這樣不僅不利于控制感染而且可能增加發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。據(jù)美國(guó)疾病控制預(yù)防中心報(bào)道，美國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生每年大約開(kāi)出100萬(wàn)張的抗生素處方，而其中大約50%都屬不合理使用。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部對(duì)抗生素使用率的指令性要求（低于50%）。進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素的合理使用，將是目前改善醫(yī)院感染現(xiàn)狀的一個(gè)重要方面。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2、手衛(wèi)生一直是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的一種簡(jiǎn)單而有效的方法，但醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性仍然非常低：醫(yī)療環(huán)境中的污染無(wú)處無(wú)時(shí)不在，所有的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)均離不開(kāi)手的服務(wù)，手的污染隨時(shí)隨地發(fā)生，不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手，手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院這是一個(gè)并不新鮮的老話題也是一個(gè)沉甸甸的話題更是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院3、消毒、隔離、滅菌管理制度未落實(shí)：：在實(shí)施各種診療、護(hù)理過(guò)程中，操作不規(guī)范、醫(yī)療用具消毒技術(shù)、無(wú)菌操作方法、醫(yī)療廢物處理不當(dāng)都是造成醫(yī)院感染的重要途徑。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4、大量使用侵入性診治手段：各種侵入性診治手段，如內(nèi)鏡、泌尿系導(dǎo)管、動(dòng)靜脈插管、人工氣道機(jī)械通氣、體外穿刺、牙鉆和監(jiān)控儀器探頭等，因?yàn)橄静粡氐谆蚴中g(shù)操作過(guò)程中的污染，極易導(dǎo)致臨床感染。有專(zhuān)家對(duì)10所醫(yī)院胃鏡室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，胃鏡、活檢鉗、消毒劑消毒滅菌合格率僅為81，82%，導(dǎo)管相關(guān)感染已成為醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院5、環(huán)境污染也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素：曾有文獻(xiàn)報(bào)道一起在腫瘤醫(yī)院內(nèi)由于環(huán)境污染引起銅綠假單胞菌的暴發(fā)感染，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，污染的原因是保潔工人使用洗滌液代替本應(yīng)使用的消毒劑?？偠灾t(yī)院感染控制上，過(guò)于“寬容”，具體表現(xiàn)在：消毒滅菌中，清洗的重要被忽略；手衛(wèi)生依從性的推動(dòng)，困難重重；侵入性操作感染的危險(xiǎn)性，認(rèn)識(shí)膚淺；濫用抗菌藥物管制，進(jìn)展遲緩；多重耐藥菌株出現(xiàn)，司空見(jiàn)慣。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院四、醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展：醫(yī)院感染控制的新理念：“零感染”、“零寬容”源自“本世紀(jì)偉大的管理思想家”、“品質(zhì)大師中的大師”、“零缺陷之父”、“一代質(zhì)量宗師”菲利普.克勞士比“零缺陷”、“質(zhì)量免費(fèi)”理論。（他走過(guò)的路成為質(zhì)量人的標(biāo)桿；他說(shuō)過(guò)的話激勵(lì)無(wú)數(shù)質(zhì)量斗士披荊斬棘、奮勇向前；他開(kāi)辦的質(zhì)量學(xué)院如今依然是質(zhì)量人的黃埔軍校；他是我們時(shí)代質(zhì)量的符號(hào)。）長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院“零寬容”是一種文化、一個(gè)目標(biāo)、一種態(tài)度、一項(xiàng)追求，即不再認(rèn)可醫(yī)院感染存在有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝”零感染”努力，對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要追查原因，分析感染產(chǎn)生的相關(guān)因素之間的關(guān)系，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取積極有效的前瞻性預(yù)防控制措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院1、醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌及其控制措施相關(guān)進(jìn)展：（1）細(xì)菌：①金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）作為醫(yī)院感染的革蘭氏陽(yáng)性菌的代表，其嚴(yán)重的耐藥性已對(duì)醫(yī)院感染的控制造成了極大的威脅。調(diào)查顯示，在國(guó)內(nèi)，MRSA除對(duì)萬(wàn)古霉素尚無(wú)耐藥外，對(duì)其他抗生素的耐藥率均很高，對(duì)β—內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)等耐藥率均大于80%。在美國(guó)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中對(duì)萬(wàn)古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）、對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）和異型VRSA都有過(guò)報(bào)道。這些跡象都表明，VISA將來(lái)會(huì)更常見(jiàn)，合理使用糖肽類(lèi)抗生素將是遏制VISA出現(xiàn)和蔓延的重要措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

鑒于MRSA引起的醫(yī)院感染多發(fā)生于免疫缺陷、大面積燒傷、大手術(shù)后、長(zhǎng)期住院及老年患者，且主要是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手、衣物、敷料進(jìn)行播散，因此為控制MRSA引起的醫(yī)院感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：

提高認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用；重點(diǎn)對(duì)上述易感者瞻性檢測(cè)MRSA；積極隔離并治療MRSA感染者及攜帶者；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作技術(shù)以切斷傳播途徑。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院②銅綠假單胞菌是革蘭氏陰性桿菌，是老年、免疫低下及慢性疾病患者感染的常見(jiàn)病原菌之一。在美國(guó)，院內(nèi)血液銅綠假單胞菌感染的病死率為28%、ICU約48%。近年來(lái)，銅綠假單胞菌的耐藥率不斷增加，甚至還發(fā)現(xiàn)了對(duì)所有抗菌藥物均耐藥的銅綠假單胞菌，這給臨床有效控制其相關(guān)感染帶來(lái)了嚴(yán)重威脅。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

因此，合理選用抗生素是降低其相關(guān)感染的關(guān)鍵。建議在患者用藥前盡快采集病原學(xué)標(biāo)本，據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇最有效的、足量的抗生素；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)抗生素的敏感性變化，最大限度減少耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，針對(duì)銅綠假單胞菌的防御機(jī)制為白細(xì)胞及黏液纖毛系統(tǒng)的局部屏障功能，預(yù)防其相關(guān)感染還應(yīng)注意以下幾方面：

縮短住院時(shí)間；慎用機(jī)械通氣；減少抗生素聯(lián)合使用；保護(hù)口咽部正常菌群；改善患者住院條件，減少病室內(nèi)病床數(shù)的設(shè)置。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院③不動(dòng)桿菌屬：是近年醫(yī)院綜合ICU肺部感染檢出率明顯增高的細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、免疫功能受損時(shí)常引起傷口感染、菌血癥、泌尿系感染及醫(yī)院獲得性肺炎等，細(xì)菌以飛沫或氣溶膠的形式交叉感染，該菌易在ICU及外科病房暴發(fā)流行，隨著臨床上碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物的大量使用，泛耐藥的不動(dòng)桿菌屬出現(xiàn)，并可通過(guò)多種機(jī)制對(duì)抗菌藥物耐藥，因此不合理用藥也是導(dǎo)致本菌感染的重要因素。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院④軍團(tuán)菌：軍團(tuán)菌可引起一種傳染性比較強(qiáng)的細(xì)菌性肺炎，主要由孳生在空氣加濕氣、蓄水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)等潮濕環(huán)境中的軍團(tuán)菌引起。為控制軍團(tuán)菌引起的醫(yī)院感染，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：

做好通風(fēng)和消毒空氣；預(yù)防呼吸科內(nèi)交叉感染；預(yù)防軍團(tuán)菌通過(guò)人員流動(dòng)經(jīng)呼吸道傳播；加強(qiáng)對(duì)各種空調(diào)制冷系統(tǒng)的檢測(cè)和清洗。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（2）真菌：近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、化療、放療及免疫抑制劑、激素的廣泛使用，手術(shù)及深靜脈插管等技術(shù)的開(kāi)展，真菌感染的發(fā)病率逐年提高。預(yù)防醫(yī)院內(nèi)真菌感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：合理應(yīng)用抗生素和侵入性設(shè)備；根據(jù)酵母菌分型確定治療方案；帶有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者如果發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥，應(yīng)馬上撤掉導(dǎo)管；接受異體骨髓移植的患者，應(yīng)在中性粒細(xì)胞減少期預(yù)防性使用抗真菌藥物。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（3）病毒：根據(jù)傳播途徑可將病毒院內(nèi)感染分為四類(lèi)：①引起胃腸道感染的病毒主要是經(jīng)糞-口途徑傳播，感染控制的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)污染物品的接觸和手衛(wèi)生。②引起呼吸道感染的病毒主要是通過(guò)空氣或污染的手部傳播，感染控制的重點(diǎn)是預(yù)防空氣播散和直接接觸，部分高危人群應(yīng)注射疫苗。③引起發(fā)疹性疾病的病毒，主要是通過(guò)呼吸道分泌物、糞便、尿液和皮膚破損處傳播。這些患者要嚴(yán)格隔離。④引起血源性感染的病毒，常見(jiàn)的有HBV、HCV、HIV等：感染控制的重點(diǎn)是采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2、合理使用抗生素：我國(guó)2006年9月1日起實(shí)行《醫(yī)院感染管理辦法》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥性監(jiān)測(cè)管理。在此基礎(chǔ)上制定抗菌藥物的用藥原則和聯(lián)合用藥原則：對(duì)已明確的病毒感染一般不使用抗生素；對(duì)不明原因發(fā)熱，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不宜使用抗菌藥，對(duì)病情特別嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗菌藥；正確掌握圍手術(shù)期用藥，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥最佳給藥時(shí)間是在麻醉誘導(dǎo)期或切皮前30min給藥1次，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者術(shù)中或術(shù)后再給藥1~2次即可獲得良好的預(yù)防效果。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2023/7/30Dr.HUBijie28

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專(zhuān)家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！

對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA、不動(dòng)桿菌、VREESBLs、銅綠假單胞菌感染的“零寬容”

主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)

積極隔離：包括疑似病例的隔離

就地消滅：包括環(huán)境消毒3、重視手衛(wèi)生：手污染是造成醫(yī)院感染重要傳播途徑。手的消毒是防止醫(yī)院感染的重要舉措之一。常規(guī)要求是在各項(xiàng)操作前后按衛(wèi)生部洗手六步法，使用肥皂或洗手液及流動(dòng)水洗手，但由于護(hù)理工作量大、時(shí)間緊迫，常達(dá)不到要