手術(shù)室醫(yī)院感控制

手術(shù)室醫(yī)院感染控制

手術(shù)室是外科系統(tǒng)進行手術(shù)治療的場所，感染是外科領(lǐng)域中最常見的嚴重并發(fā)癥?？刂剖中g(shù)感染的發(fā)生，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……概述感染來源感染的危險因素感染控制的目的感染控制的措施手術(shù)切口部位感染的致病菌，可源于醫(yī)護人員、醫(yī)院環(huán)境和病人。引起清潔傷口感染大部分是外源性污染，可來自于工作人員和環(huán)境，細菌大多數(shù)是病人自身攜帶的;清潔傷口以外的感染，多數(shù)來源于胃腸道、呼吸道等部位。微生物的來源來自醫(yī)院的工作人員

醫(yī)院工作人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源。雖然手術(shù)人員已完全按照無菌操作常規(guī)進行工作，但當手術(shù)者皮膚有感染而手套一旦破裂，術(shù)者的手就成為患者手術(shù)部位感染的重要菌源。工作人員皮膚的鱗屑所帶有的細菌、內(nèi)衣所沾有的細菌，也可透過潮濕的手術(shù)衣、無菌巾進入手術(shù)野或經(jīng)過手術(shù)室內(nèi)空氣傳播至手術(shù)野，使患者發(fā)生手術(shù)部位感染。工作人員的頭發(fā)是另一個重要的細菌貯存處。醫(yī)院工作人員鼻腔帶有金黃色葡萄球菌，術(shù)者可通過咳嗽、噴嚏、呼吸和說話使細菌排至空氣中或通過帶菌飛沫直接噴出污染手術(shù)野。

來自于患者本身

細菌來源手術(shù)鄰近的感染灶后有開口與外界相通的空腔臟器，在對上述部位進行手術(shù)過程中，這些部位所帶有的細菌污染了手術(shù)者的手套、無菌器械及無菌巾而未能及時更換，造成鄰近部位的手術(shù)感染。細菌還可以經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散，引起手術(shù)后感染。

微生物的來源手術(shù)間空氣

據(jù)WHO調(diào)查結(jié)果表明空氣中浮游菌700-1800cfu∕m3時，則術(shù)后感染率顯著增高，若較低到180

cfu∕m3以下，則感染率明顯下降。

不潔的醫(yī)療器具

手術(shù)過程中使用的器具要求達到無菌。手術(shù)器械經(jīng)高壓滅菌處理后，一般都達到無菌狀態(tài)，但仍有醫(yī)院對部分手術(shù)器械采用化學浸泡的方式，這是很危險的手術(shù)感染的危險因素操作者有關(guān)的因素

①

操作技巧：手術(shù)操作過程中，手術(shù)醫(yī)生較徹底地清除壞死組織；細輕柔的操作，避免對健康組織的損害；消滅手術(shù)中的無效腔，減少細菌滋生的場所；適當安置引流物，保持引流的通暢。

②

手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)時間越長，術(shù)后感染率越高。手術(shù)感染的危險因素與患者免疫功能下降有關(guān)的因素

①

年齡：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成術(shù)后感染。

②

疾病的影響：基礎(chǔ)疾病嚴重，如患者有糖尿病、惡性腫瘤等，術(shù)后易發(fā)生感染。③

對免疫功能產(chǎn)生影響的治療：患者使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療均能使術(shù)后感染率增高。

④

術(shù)前備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前準備中，用剃刀去除患者手術(shù)區(qū)域及周邊部位的毛發(fā)以防止手術(shù)中毛發(fā)落入手術(shù)區(qū)域中引起感染。然而目前一些研究結(jié)果表明，有剃刀剃除毛發(fā)可增加術(shù)后感染的危險程度，尤其是在手術(shù)前1天或更早進行剃毛。因為剃刀損傷皮膚，破壞了皮膚的屏障作用，增加了較深皮膚層細菌的定植。正確的做法是用脫毛劑或者剪刀剪去切口的粗毛，然后用洗滌劑清潔皮膚，備皮時間離手術(shù)越近越好。手術(shù)感染的危險因素其他

①

術(shù)前住院時間：術(shù)前住院日期越長術(shù)后發(fā)生的感染率就越高。

②

患者遠離感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶與手術(shù)區(qū)域很遠，但其術(shù)后傷口感染率要大大高于無感染灶患者。

③

肥胖：過度肥胖，體壁脂肪組織過多，是手術(shù)切口過大或組織暴露困難，手術(shù)難度增大，手術(shù)時間延長，另外脂肪組織的血流供應較肌層大為減少，因而肥胖者術(shù)后感染的危險性較高。

④

植入物：體內(nèi)有植入物的手術(shù)較普通手術(shù)術(shù)后感染的危險性要高，這是由于微生物通過吸收、粘附并定植于植入物表面引起感染。來源所占比例空氣5%器械10%醫(yī)護人員35%病人50%切斷手術(shù)感染的四條途徑手術(shù)部位空氣的消毒手術(shù)器械和用品滅菌參加手術(shù)人員的手和臂的消毒手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒手術(shù)部位空氣的消毒手術(shù)部位空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正比，WHO推薦的手術(shù)部位空氣細菌含量為：Ⅰ類手術(shù)室即器官移植、心血管、矯形外科等手術(shù)室的空氣應少于100cfu∕m3；Ⅱ類手術(shù)環(huán)境即除了上述手術(shù)外的普通手術(shù)室、急診手術(shù)室、無菌物品存放間等一般消毒后應控制在小于200

cfu∕m3；我國衛(wèi)生部在2003年4月頒布的最新的醫(yī)院感染管理規(guī)范中明確規(guī)定：手術(shù)部由于人員流動頻繁，空氣中的浮游菌經(jīng)常超標，特別是在手術(shù)進行中，超標準的數(shù)量更大，所以采用空調(diào)凈化系統(tǒng)來控制空氣中細菌的含量，空氣過濾器分為初、中、高效三種，可根據(jù)手術(shù)的不同要求，采用相應等級過濾器。手術(shù)器械和用品滅菌滅菌技術(shù)應保證所提供的手術(shù)器械絕對無菌。應選擇適宜的無菌方法并結(jié)合科學的檢測手段，才能保證達到無菌效果。

1、所有手術(shù)器械、用品、材料，凡能夠耐高溫、高濕的物品均要求采用壓力蒸汽滅菌，并在滅菌前充分的刷洗（沖洗→酶洗→漂洗→終末漂洗），盡可能的減少所攜帶的原始細菌數(shù)量。包裝時中心放置化學指示卡，包外用化學指示膠帶封包（定期放置生物指示劑作檢測）。無菌包使用前，應嚴格核對無菌有效期及指示膠帶與指示卡變色是否均一致，是否達到無菌要求。

2、對不耐熱、高溫的器具、導管等應充分洗刷，并用高壓噴槍沖洗干凈后妥善包裝，采用環(huán)氧乙烷氣體或其他低溫消毒器滅菌。參加手術(shù)人員的手和臂的消毒參加手術(shù)的醫(yī)護人員的手消毒不能采用通常的滅菌方法，只能通過清洗去污以及借助化學消毒劑去除參加手術(shù)人員手和臂皮膚上的暫住菌，以減少這些部位的常住菌至最低限度或達到幾乎無菌并維持較長時間的抑菌作用。手及上臂的皮膚有癤腫和破損的不得參加手術(shù)，定期對工作人員的手和臂消毒情況監(jiān)測。

手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒患者手術(shù)野的皮膚消毒常規(guī)應從手術(shù)前一天用抗菌皂液洗澡，備皮方法和時間正確掌握，消毒范圍一般擴大至距離手術(shù)切口15-20cm的區(qū)域污染方式非無菌物品與無菌物品接觸非無菌水或飛沫掉落無菌區(qū)非無菌空氣吹進無菌區(qū)手術(shù)傷口感染原因患者自身菌株工作人員發(fā)菌引發(fā)手術(shù)環(huán)境病人準備規(guī)范病人首飾病人衣著備皮術(shù)前淋浴工作人員準備規(guī)范口罩口罩不但提供了一道屏障屏蔽空氣傳播的細菌，并且保護戴口罩的人不受噴射出的血液和體液的污染。有必要讓醫(yī)務人員受到保護以避免外科煙霧吸入和激光刺激。所有操作人員除了要戴口罩（過濾微粒<1.1微米）外還要在口鼻上戴護目鏡。每次手術(shù)應戴新口罩，如果口罩潮濕則要更換。手術(shù)中規(guī)范正確穿戴手術(shù)衣手套手套有雙重作用：作為一道保護屏障，避免直接接觸病人血液和滲出物。防止醫(yī)生手上的細菌進入手術(shù)部位。各種外科手術(shù)的隨機研究表明，使用兩付手套與僅使用一付手套相比，可以減少滲漏3-9倍。戴兩付手套也許不太舒服，而且降低了手的靈巧性和敏感性，但是它更能保護醫(yī)生不被縫針扎傷。免接觸式戴無菌手套手術(shù)中規(guī)范手術(shù)帽刷手的工作人員應該戴一次性帽子，因為他們最接近手術(shù)區(qū)域，尤其是在一個層流區(qū)域。手術(shù)中規(guī)范手術(shù)衣：在進入手術(shù)室前醫(yī)務人員要更換。病人穿的衣服；刷手的人穿的無菌衣；手術(shù)切口周圍用的無菌鋪巾。手術(shù)室布單手術(shù)室里很多區(qū)域要用到布單和其它織物鋪在表面以阻止感染手術(shù)中規(guī)范無菌手術(shù)衣和手術(shù)鋪巾使用無菌手術(shù)衣和手術(shù)鋪巾是為了防止醫(yī)務人員和病人未消毒的區(qū)域的細菌進入傷口或空氣當中，或者在衣服濕了的時候阻止細菌通過滲透作用被吸附。衣服也能保護醫(yī)務人員不被病人血液污染。在評價手術(shù)衣和手術(shù)巾的質(zhì)量時，需要考慮到細菌通過空氣和滲透作用傳播。無菌技術(shù)原則無菌區(qū)內(nèi)只能使用無菌物品，任何可疑均視為污染無菌手術(shù)袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子視為無菌無菌臺只有吧面以上視為無菌區(qū)且應保持干燥只有無菌人員才能接觸無菌區(qū)，非無菌人員盡量減少交談及移動布置無菌區(qū)的時間應盡可能接近手術(shù)開始時間無菌物品使用前注意有效日期，注意潮濕、破損現(xiàn)象手術(shù)中更換位置，傳遞器械均遵守規(guī)定非無菌人員避免進入無菌區(qū)，無菌人員也應避免倚靠非無菌區(qū)且應面向無菌區(qū)手術(shù)中規(guī)范手術(shù)人員的操作標準歐美國家手術(shù)室護士協(xié)會推薦在進入手術(shù)室更換衣服前摘掉首飾。手術(shù)室護士協(xié)會在其文件《外科衣著、標準操作推薦和指南》中也是這樣強調(diào)的。首飾包括項鏈和戒指。建議術(shù)前摘掉戒指。手術(shù)中規(guī)范假指甲假指甲藏匿著病原體，假指甲越長，病原體越有可能存在。建議手術(shù)室里一定不要戴假指甲。手術(shù)室刷手的工作人員不應戴假指甲。手術(shù)中規(guī)范離開手術(shù)室著裝-外衣穿著手術(shù)衣離開手術(shù)室后再次返回不換清潔的手術(shù)服會增加外科傷口感染率。手術(shù)衣外面罩一件衣服可以減少污染程度。由于醫(yī)務人員、參觀者和大眾關(guān)于手術(shù)室規(guī)章制度的關(guān)注，盡管沒有充分的證據(jù)，手術(shù)室人員還是應該在離開手術(shù)室時快速在手術(shù)衣外罩一件衣服。手術(shù)中規(guī)范手術(shù)室穿鞋手術(shù)室地面應保持清潔，手術(shù)室走道地面的細菌污染表明離開手術(shù)室時盡量要換鞋。應該穿既舒適又防水的鞋子，并且鞋子應該常規(guī)清潔以去除可能噴濺的血液和體液。鞋每次穿過以后都要清潔，并且應該有相應的規(guī)定手術(shù)室里應該穿特殊的鞋子并且常規(guī)清潔。應該停止穿鞋套。手術(shù)中規(guī)范手術(shù)室規(guī)則手術(shù)室參觀人員進入手術(shù)室的參觀人員應該換上手術(shù)服。穿鞋套會增加手術(shù)風險。手術(shù)中規(guī)范病人級別：清潔或污染，手術(shù)通知單上連續(xù)手術(shù)兩個病人，其最可能的傳染途徑是通過空氣、器械和環(huán)境中的物體表面進行傳播的。唯一能夠減少微生物的做法就是清潔和消毒。很明顯，有傳染病人的時候要格外小心。習慣上把污穢病例放在最后手術(shù)。如果“污穢”病例（病人可能會傳播微生物，威脅到其他病人）被安排在最后一個的話，將有利于術(shù)后充分除菌。每個病人手術(shù)后，手術(shù)室設(shè)施和肉眼可見的污染都應該進行仔細消毒。手術(shù)中規(guī)范手術(shù)室里活動細菌進入開放清潔傷口的主要途徑包括：病人皮膚外科醫(yī)生的手空氣中的微生物傷口要用的器械?？刂七M入和在手術(shù)室里走動旨在減少空氣污染途徑。要盡可能減少進出手術(shù)室的次數(shù)。門要關(guān)閉以保證通風系統(tǒng)的效果。手術(shù)