多重耐藥預(yù)防與控制5-4

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

院感辦—裴凱蓮多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌：β-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等喹諾酮類

左氧、環(huán)丙大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素、阿奇四環(huán)素類氨基糖苷類

慶大、阿米卡星林可霉素類

多重耐藥菌定義獲知方法：血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)都應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，推薦同時采集2~3份血痰培養(yǎng)各種導(dǎo)管、傷口培養(yǎng)MRSA

：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實驗陽性衛(wèi)生部重點監(jiān)測的六種多重耐藥菌ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、

產(chǎn)酸克雷伯菌。判斷標(biāo)準(zhǔn)：對第3代和第四代頭孢菌素和氨曲南耐藥三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢米諾頭孢哌酮四代頭孢菌素：頭孢匹羅

頭孢吡肟衛(wèi)生部重點監(jiān)測的六種多重耐藥菌CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥。VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對萬古霉素耐藥CR-AB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥衛(wèi)生部重點監(jiān)測的六種多重耐藥菌衛(wèi)生部于2011年1月17號制定了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《規(guī)范》要求：強(qiáng)化預(yù)防與控制措施，具體包括：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生嚴(yán)格實施隔離措施遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程加強(qiáng)清潔和消毒工作合理使用抗菌藥物建立和完善多重耐藥菌的監(jiān)測多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理1、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2、加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)管理

如ICU、NICU等重點部門以及接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度。落實各項防控措施。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.建立多部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床微生物實驗室、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科及臨床科室）多重耐藥菌管理體系臨床微生物實驗室應(yīng)開展多重耐藥菌的監(jiān)測，定期向臨床反饋監(jiān)測結(jié)果。1)每季度公布臨床常見細(xì)菌菌株及其藥敏情況（包括全院和重點部門分離的細(xì)菌及耐藥情況和變化趨勢）。年底分析全年情況并反饋。2)每季度公布臨床常見多重耐藥菌檢出情況，及抗菌藥物敏感性、耐藥模式和感染趨勢。年底分析全年情況并反饋。藥學(xué)部要制定抗菌藥物使用管理制度；抗菌藥物分級管理制度及措施。定期公布各科室抗菌藥物使用情況，建立促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制及預(yù)警機(jī)制。根據(jù)細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物使用率調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的種類。對臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類進(jìn)行年度統(tǒng)計分析，采取有效措施防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。醫(yī)院感染管理科要制定多重耐藥菌預(yù)防與控制措施。通過網(wǎng)絡(luò)及時掌握多重耐藥菌檢出情況，指導(dǎo)并監(jiān)督臨床落實多重耐藥菌預(yù)防和控制措施。根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。臨床科室醫(yī)務(wù)人員要熟悉本科室及全院分離的前5種細(xì)菌種類及耐藥率，了解細(xì)菌耐藥的變化趨勢和感染趨勢。根據(jù)監(jiān)測資料合理使用抗菌藥物。掌握多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)及控制措施，科主任和護(hù)士長要對本科室多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施落實情況進(jìn)行自查和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥學(xué)部及醫(yī)院感染管理科要組織多部門聯(lián)合或各部門的監(jiān)督檢查促進(jìn)細(xì)菌耐藥監(jiān)測、報告、分析和反饋的落實，促進(jìn)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施的落實。4、加大醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度提高醫(yī)務(wù)人員防控MRDOs的意識與知識提高醫(yī)務(wù)人員防控MRDOs的執(zhí)行力。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等培訓(xùn)，確保掌握正確有效的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制4．20．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制,各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。三級評審要求2016.1-3月革蘭陰性桿菌排前5位的依次是：大腸埃希菌（127株）、肺炎克雷伯菌（66株）、銅綠假單胞菌（40株）、流感嗜血桿菌（27株）、鮑曼不動桿菌（18株）。革蘭陽性球菌排前5位的依次是：金黃色葡萄球菌（58株）、凝固酶陰性葡萄球菌（39株）、屎腸球菌（20株）、糞腸球菌（16株）、肺炎鏈球菌（16株）。

前五位醫(yī)院感染病原微生物（二）預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施1、科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,減少耐藥菌的傳播手衛(wèi)生指針五時刻：2前3后接觸病人前無菌操作前接觸病人后、脫手套后有體液暴露風(fēng)險的操作后接觸病人周圍環(huán)境后

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制2、嚴(yán)格實施隔離措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離措施。（1）采取有效隔離,降低傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間；沒有條件實施單間隔離的，應(yīng)實施床邊隔離。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制隔離房間、床頭、病歷夾、手腕帶應(yīng)設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。把多重耐藥患者與獲得多重耐藥菌危險性低、感染可引起不良后果危險性低以及可能只是短時間住院的患者安置在一起，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（2）醫(yī)療器具固定專用。與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、監(jiān)護(hù)儀、吸痰管、體溫表、輸液架等專人專用，用后及時消毒處理；輪椅、擔(dān)架等不能專人專用的物品在每次使用后應(yīng)及時用500mg∕L含氯消毒液擦拭消毒；床旁心電圖機(jī)等儀器用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。（3）醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)戴手套（或雙層），必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔

離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。（4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。（5）加強(qiáng)清潔和消毒工作。對醫(yī)務(wù)人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等，每班進(jìn)行清潔和消毒。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。使用過的抹布、拖布必須用有效氯溶液浸泡消毒處理。注意：為了防治使用中的清潔/消毒溶液的二次污染，在實施環(huán)境表面的消毒過程中，不應(yīng)將使用過（污染）的抹布、拖把頭等清潔用品再次浸泡至消毒溶液中，即不應(yīng)出現(xiàn)“重復(fù)浸泡”現(xiàn)象。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制清潔病房或診療區(qū)域時，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染使用中清潔劑與消毒劑的更換頻率要有時間和空間的規(guī)定，對高度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，消毒液一房間一更換。消毒液使用超過60分鐘應(yīng)及時更換。擦拭布巾使用一房間一更換對使用頻繁，難清潔與消毒的表面可采用屏障保護(hù)（塑料薄膜覆蓋）一用一換多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時，參照儀器說明書。多重耐藥感染病區(qū)物表和地面每日至少3次清潔消毒，有污染時隨時清潔消毒。有血液體液污染時，先用吸濕材料去除可見污染，用500mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘后，清水擦拭。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)使用雙層醫(yī)療廢物袋收集，醫(yī)用織物單獨收集并標(biāo)示，生活垃圾置于帶蓋醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，包括護(hù)工、陪護(hù)人員和保潔人員。4、多重耐藥菌感染患者或者定植患者需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療時，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)診時，必須由一名工作人員陪同。轉(zhuǎn)診之前也應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)的隔離和控制傳播措施。所有接診過該患者的科室，其器械、設(shè)備在病人使用或污染后都應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制5、患者標(biāo)本連續(xù)2次（間隔應(yīng)大于24h）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方可解除隔離并對房間進(jìn)行徹底終末消毒。

6、在流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，對環(huán)境如物體表面、公用設(shè)施等進(jìn)行采樣培養(yǎng)。7、如果采取以上控制措施。傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評估。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制（三）合理使用抗菌藥物

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊抗生素使用指征多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則3、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，減少抗菌藥物的使用，降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種合理使用抗菌藥物

有指征的病人合適的抗生素盡可能好的療效適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)合適的療程盡可能低的耐藥合理使用抗菌藥物

術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，II