膽道疾病1課件

膽道疾病

膽道解剖（肝內(nèi)膽管）毛細膽管小葉間膽管肝段膽管（三級支）肝葉膽管（二級支）肝內(nèi)部分的左右肝管（一級支）膽道解剖（肝外膽管）左側(cè)肝管細長，長約2.5-4cm右肝管粗短，長約1-3cm在肝門處左右肝管匯合位置最高，在最前面肝總管直徑0.4-0.6cm,一般3cm,最長7cm,6%-10%存在副肝管，1%無肝總管膽總管長約7-9cm，分為四段膽道解剖（膽囊）位于膽囊窩內(nèi)，分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋膽囊管起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣Calot三角，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能對膽汁排放入十二指腸起著重要的調(diào)節(jié)作用膽汁的生成、分泌和代謝（膽汁的分泌和功能）膽汁的分泌：成人每日分泌膽汁約800-1200ml膽汁主要由肝細胞分泌，約占膽汁分泌量的3/4，膽管細胞分泌的膽汁，約占1/4膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等膽汁呈中性或弱堿性，其主要生理功能是:①乳化脂肪②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用;③刺激腸蠕動;④中和胃酸等膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)；交感神經(jīng)，最強的促進膽汁分泌的是促胰液素膽汁分泌還受藥物和食物的影響：胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物膽汁的代謝膽固醇的溶解形式：膽鹽和磷脂形成的微膠粒；膽固醇磷脂泡。膽固醇的溶解程度與膽固醇結(jié)石形成相關(guān)膽鹽的腸肝循環(huán)：膽鹽減少、膽固醇增加，形成膽固醇結(jié)石膽色素的腸肝循環(huán)：如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當膽道感染時，大腸桿菌所產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成

膽囊、膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的生理功能:濃縮儲存膽汁,排出膽汁,分泌功能膽道特殊檢查--US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準確率95%以上膽道特殊檢查--US判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、引流、取石膽道特殊檢查–X線檢查腹部平片（僅有15%左右的膽囊結(jié)石可在腹部平片顯示，對膽道疾病的診斷價值有限）膽道特殊檢查–X線檢查口服膽囊造影（已基本為超聲檢查所取代）靜脈膽道造影（已被其他檢查所取代）膽道特殊檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(PTC)，顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度，有助于對膽道疾病，特別是梗阻性黃疽的診斷和鑒別診斷經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù)(PTCD)，膽管內(nèi)支架植入術(shù)，用于治療

膽道特殊檢查--ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography膽道特殊檢查

ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP膽道特殊檢查--ERCP術(shù)中及術(shù)后膽管造影膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管或經(jīng)置管行膽道造影膽道特殊檢查—CT、MRCP膽道特殊檢查—核素掃描靜脈注射99m锝-二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌隨膽汁排泄動態(tài)觀察在膽道流經(jīng)的圖像膽道特殊檢查--膽道鏡技術(shù)術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡膽石癥(Cholelithiasis)膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石總膽管結(jié)石CommonBileDuctStone肝內(nèi)膽管結(jié)石IntrahepaticDuctStone膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石（80%位于膽囊內(nèi)。呈白黃、灰黃或黃色）膽色素結(jié)石（黑色膽色素結(jié)石，發(fā)生在膽囊內(nèi)，棕色膽色素結(jié)石，主要發(fā)生在膽管）混合結(jié)石膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石發(fā)病率在40歲后隨年齡增長而增高，女性多于男性膽囊結(jié)石的成因非常復雜，與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結(jié)石形成臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，只有少數(shù)病人出現(xiàn)，其他常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)膽絞痛典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛上腹隱痛多數(shù)病人僅在進食過多、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、暖氣、呢逆等，常被誤診為“胃病”臨床表現(xiàn)白膽汁其他①黃疽②小結(jié)石可通過膽囊管進入并停留于膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石;③膽源性胰腺炎;④膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，膽石性腸梗阻;⑤誘發(fā)膽囊癌Mirizzi綜合征：解剖因素-膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低；病理改變-引起肝總管狹窄、膽囊肝總管瘺；臨床特點-反復發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疽診斷臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)影像學檢查可確診，首選B超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準確率接近100%其他檢查治療有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療:①結(jié)石直徑)3cm;②合并需要開腹的手術(shù);③伴有膽囊息肉>1cm;④膽囊壁增厚;⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊(porcelaingallblad-der);⑥兒童膽囊結(jié)石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障礙;⑨邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員;⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù):①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疽，膽總管結(jié)石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。②術(shù)中證實膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實或扣及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。③膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進人膽總管術(shù)中應(yīng)爭取行膽道造影或膽道鏡檢查，以避免盲目的膽道探查和不必要的并發(fā)癥。膽總管探查后一般需作，T管引流，且可能有一定的并發(fā)癥肝外膽管結(jié)石病因病理肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進膽管并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石形成的誘因有:膽道感染、膽道梗阻包括膽總管擴張形成的相對梗阻、膽道異物包括蛔蟲殘體、蟲卵、華支肇吸蟲、縫線線結(jié)等臨床表現(xiàn)一般平時無癥狀或僅有上腹不適，當結(jié)石造成膽管梗阻時可出現(xiàn)腹痛或黃疽，如繼發(fā)膽管炎時，可有較典型的Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽體格檢查:平日無發(fā)作時可無陽性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。如合并膽管炎時，可有不同程度的腹膜炎征象實驗室檢查:當合并膽管炎