相關護理計劃2

護理查房2013-04-10

王敏腦出血查房內容查房目的病史簡介護理體檢護理計劃相關知識查房目的了解埋藏式起搏器，掌握埋藏式起搏器的護理要點熟悉華發(fā)林的藥理作用，掌握長期服用華發(fā)林患者的護理要點病史簡介現(xiàn)病史患者李豐茵，女，79歲，因“腦出血于03-2312：53由急診平車推入，呼之能應，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射遲鈍，入室后立即給予心電監(jiān)護，吸氧等處理心電監(jiān)護示心率:97次/分，血壓229/125mmhg呼吸20次/分，血氧飽和度97%，體溫37.3度檢查急診查CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。過去史高血壓病，埋藏式起搏器安裝術后，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。病史簡介13:35呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，光反射消失，14:00去手術室在全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，19:15返室，呼之不應，左側瞳孔2.5mm，右側瞳孔4.0mm，對光反射消失，氣管插管，固定刻度22cm，頭部引流管兩根，尿管留置在位暢，入室后立即給予心電監(jiān)護，吸氧等處理心電監(jiān)護示心率:104次/分，血壓229/125mmhg呼吸24次/分，血氧飽和度97%20:00予以尼莫地平應用。03-2409:00予以胃管留置03-26腋溫38.9℃，消炎痛栓一枚納肛，復測腋溫38.2℃。03-27左鎖骨下深靜脈置入,固定刻度15cm.03-29左側股靜脈置入，固定刻度19cm，拔除左鎖骨下深靜脈（補液不通暢）03-31隨機血糖high,于胰島素應用04-0208：20予以呼吸機應用

化驗指標正常范圍凝血酶原時間9-13s總蛋白63-82g/l血紅蛋白113-151g/L葡萄糖3.6-5.8mmol血鉀3.5-5.5mmol血鈉135-145mmol/L血氯96-107mmol/L尿液紅細胞0-17/ul03-23凝血酶原時間47.20s

總蛋白41g/l血紅蛋白160g/L葡萄糖11.4mmol血鉀3.15mmol03-25凝血酶原時間11.9s

血鈉146mmol/L,血氯115mmol/L尿液紅細胞78/ul血紅蛋白81g/L

03-31隨機血糖High04-01血鈉166mmol/L血氯121mmol/L

現(xiàn)在狀況04-1014：00患者雙側瞳孔不等大，左側瞳孔3.5mm右側瞳孔3.5mm光反射消失。氣管插管在位，吸出少量黃白粘痰，一次吸凈。左股深靜脈在位，固定刻度19cm胃管留置在位的固定刻度55cm，給予流質飲食。尿管留置在位的有淡黃色尿液引流出，大便正常。意外風險評分1分，Braden評分12分，GLS評分5分。治療:抗感染（頭孢類）.促醒（納絡酮）.護胃（蘭索拉唑）.化痰（維可來）.固腎（金水寶）.營養(yǎng)腦細胞（腦苷肌肽）等藥物應用護理診斷體溫過高營養(yǎng)失調意識障礙清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥P3、P5繼續(xù)存在主要護理問題03-2409:00清理呼吸道無效與腦出血術后意識障礙有關

護理目標：患者在住院期間氣道保持通暢，無呼吸困難。護理措施：（1）妥善固定氣管插管導管，做好交接班。

（2）檢測氣囊壓力,保證氣囊壓力在25-30㎝h2o。

（3）密切觀察病人的意識，面色，呼吸及瞳孔的變化。

（4）嚴格無菌操作，及時清除呼吸道分泌物

（5）抬高床頭15-30度。

（6）加強氣道濕化。

（7）保持病室濕度50%-60%。

（8）遵醫(yī)囑予以化痰藥物應用。

（9）口腔護理Bid，尿道護理護理評價：04-0712：00患者呼吸16次/分主要護理問題03-2314:00意識障礙與腦出血有關護理目標：病人在住院期間意識狀態(tài)的到嚴密監(jiān)測。護理措施:（1）心電監(jiān)測，密切觀察病人的生命體征及神志瞳孔變化正確GLS評分，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理（2）氧氣吸入，保持呼吸道通暢。（3）密切觀察患者心率心電圖情況（4）觀察有無嘔吐及顱內壓有無增高的現(xiàn)象。（5）準確記錄24小時出入量，密切觀察尿液的色、澤、量。（6）遵醫(yī)囑予以特殊藥物應用如：脫水劑及尼莫地等應用，觀察療效及副反應（7）予以足墊應用防止足下垂（8）調節(jié)室溫18-22度，病室內每日開窗通風，安置病人舒適的環(huán)境(9)做好病人家屬的心理護理

護理評價：04-0410：00GLS評分5分。

主要護理問題03-2618:00體溫過高與體溫調節(jié)中樞紊亂有關

護理目標：患者體溫在一天內控制在正常范圍。護理措施：（1）嚴密監(jiān)測病人的體溫變化。

（2）給予溫水擦浴、大動脈處冷敷.

（3）遵醫(yī)囑予以藥物降溫，觀察藥物的療效與不良反應

（4）觀察皮膚顏色及四肢末梢循環(huán)，有無寒戰(zhàn)、心率減慢等

不良反應，如有異常及時匯報遵醫(yī)囑予以藥物應用。護理評價：03-2706：00患者體溫37.0℃

主要護理問題04-0108:00

營養(yǎng)失調低于機體需要量

與腦出血后高代謝有關

護理目標：患者各種生化指標得到嚴密監(jiān)測，營養(yǎng)供給得到滿足護理措施：（1）準確固定胃管，做好標識，嚴格交接班。（2）根據(jù)病人病情設計合理的膳食結構并指導家屬。（3）給予高熱量，高蛋白，高維生素流質飲食。（4）遵醫(yī)囑予以白蛋白，血漿，紅細胞懸液的應用，觀察用后療效。（5）正確采集各種血標本及時送檢。（6）掌握病人的生化及電解質指標，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。（7）腹部環(huán)形按摩，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑予以軟化劑和緩瀉劑應用.（8）遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測血糖，如有異常及時匯報。（9）遵醫(yī)囑于胰島素應用，觀察藥物療效。護理評價：04-06患者血檢報告示總蛋白：50g/l白蛋白：32.6g/l血糖8.0mmol/L主要護理問題04-0314：00P3繼續(xù)存在

護理目標：病人體溫得到嚴密監(jiān)測。護理措施：（1）P3的護理1、2措施繼續(xù)實施。

（2）遵醫(yī)囑予以消炎痛栓等退熱藥物應用。護理評價：04-0418:00患者體溫37.6℃主要護理問題

04-0510:00潛在并發(fā)癥：凝血功能異常.出血.感染與長期服用抗凝藥突然停藥有關

護理目標：患者在住院期間生命體征和生化指標得到嚴密監(jiān)測。護理措施：（1）妥善固定引流管，保持通暢，避免折疊，脫落。（2）密切觀察引流液的色.質.量，做好記錄如有異常及時匯報。（3）密切觀察病人的意識，生命體征及瞳孔的變化。（4）嚴格無菌操作，每天更換引流袋。（5）密切觀察病人皮溫，末梢循環(huán)情況。（6）做好深靜脈護理，q4-8h及時沖管，保持補液通暢。（7）遵醫(yī)囑于抗凝藥物應用，監(jiān)測凝血時間，觀察藥物療效（8）觀察皮膚黏膜有無出血點，觀察口腔尿道有無出血情況.

（9）觀察穿次點有無滲血，定期檢查血標本，監(jiān)測凝血時間。（10）觀察常規(guī)化護理后有無導管堵塞現(xiàn)象。提問2華發(fā)林抗凝治療期間的護理要點?1、安裝起搏器患者的出院指導？2、華發(fā)林治療期間的護理要點？請大家針對以上的護理計劃談談看法！起搏器分類體外攜帶式起搏器(又稱經(jīng)皮式起搏器)。體內埋藏式起搏器。半埋藏式起搏器(亦稱感應式起搏器)。

起搏器分類123起搏器工作原理一種醫(yī)用電子儀器,按照規(guī)定的程序發(fā)放電脈沖,通過導線及電極刺激心臟，使之搏動，以治療某些嚴重的心律失常，如竇房結功能障礙、房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速等。急癥治療用的臨時性起搏裝置，多采用導線經(jīng)皮聯(lián)接體外佩帶的起搏器。對慢性不易恢復的心律失?；颊咝枳饔谰眯云鸩委?都采用埋藏式起搏器。埋藏式心臟起搏器要求小、輕、薄、壽命長、多功能。永久性