外科手術(shù)部位的感

外科手術(shù)部位的感染預(yù)防與控制

護(hù)理部概念醫(yī)院感染:是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始獲得或入院時(shí)已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染外源性感染（交叉感染）指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染，病原體來自患者身體以外的個(gè)體、環(huán)境等，包括從個(gè)體到個(gè)體的直接感染和通過物品、環(huán)境而引起的間接感染。內(nèi)源性感染（自身感染）指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染，病原體通常為寄居在患者體表或體內(nèi)的正常菌群，通常是不致病的，當(dāng)個(gè)體免疫功能受損、健康狀況不佳抵抗力下降則會(huì)成為條件致病菌發(fā)生感染。醫(yī)院感染發(fā)生的條件：感染源、傳播途徑、易感宿主標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施，基本特點(diǎn):1、防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，及防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染的爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出項(xiàng)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。報(bào)告程序:出現(xiàn)流行趨勢---立即上報(bào)感染管理科—上報(bào)主管院長—24h內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門—24h上報(bào)省衛(wèi)生部門—24h內(nèi)上報(bào)國務(wù)院衛(wèi)生部門近兩年來我國醫(yī)院感染爆發(fā)的事件：2010年1月大理州人民醫(yī)院腎內(nèi)科血透59人感染丙肝2010年3月河北保定市近70名患者因不潔注射發(fā)生臀部感染（偶發(fā)分枝桿菌）2010年10月貴州德江縣人民醫(yī)院發(fā)生婦產(chǎn)科手術(shù)患者切口感染（快速生長型龜型分枝桿菌）2011年5月安徽三甲醫(yī)院兒科病房366名患兒27名白色念珠菌敗血癥診斷明確2011年7月山西臨汾市饒都區(qū)眼科醫(yī)院15名白內(nèi)障手術(shù)有7名發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)感染2011年8月15日河南洛陽新安縣人民醫(yī)院血透室54名透析患者19人感染丙肝焦作市博愛縣醫(yī)院兒科9名新生兒發(fā)生輸液反應(yīng)（感染敗血癥）臺(tái)大醫(yī)院器官移植將HIV感染者器官移植給5個(gè)患者造成感染，醫(yī)生錯(cuò)把化驗(yàn)單陽性看成陰性。外科手術(shù)部位感染SSI預(yù)防與控制一、手術(shù)部位感染概況19世紀(jì)中期以前，在無麻醉、無任何消毒、無防護(hù)措施的條件下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)患者通常都得出現(xiàn)刺激熱，然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，手術(shù)切口切口感染率為70-80%，進(jìn)80%患者術(shù)后或術(shù)中死亡。1867年，李斯特引入無菌原則，推廣外科醫(yī)生在術(shù)前用石碳酸洗手及消毒器械，使得術(shù)后感染的死亡率顯著降低。美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)：SSI是醫(yī)院感染的第三位，占14-16%，是外科患者常見感染，占38%。

美國CDC認(rèn)為，SSI是手術(shù)患者最常見的不良事件，從2009年開始，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)，并不再支付醫(yī)院由于可以預(yù)防的差錯(cuò)、傷害和感染而導(dǎo)致的住院費(fèi)用。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)淺表切口SSI皮膚深部切口SSI皮下組織深部軟組織器官和腔隙SSI器官腔隙表淺切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，符合以下條件之一：切口淺部組織有化膿性液體切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原菌具有感染的癥狀或體征，局部紅腫熱痛下列情況不歸屬淺部切口感染針眼處膿點(diǎn)感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的2、3度燒傷創(chuàng)面外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。深部切口感染無植入物者手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)生開放的切口，同時(shí)患者具有感染的癥狀或體征，包括局部的發(fā)熱、腫脹及疼痛經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)注意：1、同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染2、經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無需再次手術(shù)歸為深部組織感染。器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物者手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。從器官或腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其他器官腔隙感染的證據(jù)。注意：1、穿刺口周圍感染根據(jù)其深度分為皮膚與軟組織感染，而不視作SSI.SSI影響因素:患者因素和手術(shù)因素患者因素：年齡、免疫力系統(tǒng)受損、糖尿病非手術(shù)區(qū)域的感染灶、傷口分類、營養(yǎng)不良、吸煙、肥胖、術(shù)前住院天數(shù)過長、激素應(yīng)用。手術(shù)因素：預(yù)防性抗菌藥物的使用、患者管理、體溫、吸氧、血糖、手術(shù)時(shí)間過長、皮膚的準(zhǔn)備、外科洗手、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)衣和鋪巾、手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物、器械的滅菌監(jiān)測預(yù)防控制措施SSI是外科醫(yī)生的災(zāi)難，美國預(yù)防SSI干預(yù)的一攬子（bundie)方法：1、根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物:術(shù)前0.5-1小時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。正確選用抗菌藥物的品種2、正確脫毛方法3、縮短術(shù)前住院時(shí)間4、維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正確的體溫5、血糖控制6、強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告感染率。核心策略:正確的抗菌藥物使用正確的備皮方法患者保溫控制血糖皮膚的消毒非手術(shù)部位的感染灶的治療外科手消毒、人員的管理傷口護(hù)理抗菌藥物的正確使用：國內(nèi)外抗菌藥物使用情況，WHO推薦：抗菌藥物的使用率為30%。美英等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院：使用率22—25%衛(wèi)生部要求在50%，近5年來我國抗菌藥物使用率均保持在67-82%之間，費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40%左右，在使用抗菌藥物人群中，1/3以上人群不需要用抗菌藥物，約50%以上并未起到作用。抗生素預(yù)防應(yīng)用的時(shí)間2847例病人選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3h1.4%術(shù)后手術(shù)開始3h后到24h3.3%總結(jié):抗菌藥物應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)最有效。手術(shù)部位備皮的方法與切開感染率的關(guān)系正確備皮備皮方法剃毛刀備皮5.6%脫毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24h前大于20%術(shù)前24h內(nèi)7.7%手術(shù)即可3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即可1.8%前一晚4.0%備皮器的選擇備皮器優(yōu)于剃刀剃刀：皮膚劃痕、皮膚切割傷、微小皮膚損傷、從而導(dǎo)致手術(shù)部位細(xì)菌污染，增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。備皮器：損傷最小，最合適的備皮方法，保持皮膚的完整性。備皮操作建議剃刀/不備皮：手術(shù)區(qū)域無需備皮時(shí)，不備皮比剃刀剃毛更有利于減低SSI剃刀/備皮器：備皮器是預(yù)防SSI的更好的方法剃刀/化學(xué)脫毛劑:腹部清潔切口手術(shù)，化學(xué)脫毛更有利于降低SSI術(shù)前備皮時(shí)間：使用備皮器備皮，建議術(shù)前2h以內(nèi)進(jìn)行。體溫控制術(shù)中低體溫：損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力，可減少膠原蛋白的沉淀，傷口愈合延遲。術(shù)中保溫：增加組織的血液和含氧量，舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時(shí)候的溫暖，對(duì)421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行研究顯示：術(shù)中未進(jìn)行保溫的患者ssi的風(fēng)險(xiǎn)為14%，術(shù)中保溫組患者ssi風(fēng)險(xiǎn)為5%具有顯著差異。保溫措施有保溫毯，手術(shù)液體加溫箱控制血糖維持術(shù)中及術(shù)后血糖在正常范圍，血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低。美國拯救10萬生命運(yùn)動(dòng)將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)。無菌技術(shù)是降低SSI最重要的措施之一SSI細(xì)菌的來源：手術(shù)室的空氣，皮膚的消毒不徹底，手術(shù)人口手，器械，植入物。早期無菌技術(shù)發(fā)展歷史公元前新石器時(shí)代，已出現(xiàn)開顱手術(shù)。公元前1750年，漢謨拉比法典中出現(xiàn)可以收費(fèi)的外科手術(shù)服務(wù)。同時(shí)期，sumerians提出使用啤酒清潔傷口，油脂繃帶進(jìn)行包扎的早期傷口護(hù)理方法。意大利修道士(羅尼穆斯.弗拉卡斯多呂亞斯1478—1553)認(rèn)為感染性疾病來源于活得種子巴斯德.路易斯1882—1895意識(shí)到許多疾病均有微生物引起，并建立起了細(xì)菌理論。Lister1827—1912,1867年發(fā)表關(guān)于無菌技術(shù)的創(chuàng)新性的論著，開始使用石碳酸消毒創(chuàng)面的傷口，截肢手術(shù)