小兒靜脈的輸液實習(xí)

靜脈輸液相關(guān)知識

安慶市二院周玲WHO統(tǒng)計，每年有50億人次的患者接受靜脈輸液治療。

隨著護理學(xué)科不斷細(xì)化，專業(yè)研究領(lǐng)域不斷拓展，靜脈輸液這項一直被認(rèn)為是簡單操作的護理技術(shù)也正在向?qū)I(yè)化、?？苹较虬l(fā)展。

20世紀(jì)----靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可50年代，一次性物品誕生。60年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑----靜脈輸注液體超過200多種----靜脈輸液給藥方式多樣化----發(fā)明了第一代靜脈留置針70年代開始精尖技術(shù)在臨床應(yīng)用1972年美國成立靜脈輸液協(xié)會(INS)，是美國權(quán)威的靜脈輸液治療專業(yè)組織，組織成員包括靜療護士、藥劑師和醫(yī)師。INS通過制定及完善輸液標(biāo)準(zhǔn)、推廣標(biāo)準(zhǔn)的實行、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護理效果，來促進輸液護理水平的提高。

80年代：醫(yī)療中心的成立。

90年代：靜脈輸液工具更先進。不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，安全性能最好為目的。中華護理學(xué)會靜脈治療委員會于1999年12月在北京成立2001年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院成立中國第一個IVTeam……2009年10月，由中華護理學(xué)會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定的

《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則（2009）》正式發(fā)布，開啟了我國在靜脈治療護理規(guī)范化管理方面的探索，在一定程度上促進了全國靜脈治療護理技術(shù)的提高。1、靜脈輸液穿刺工具選擇外周靜脈輸液工具：頭皮鋼針、靜脈留置針、中等長度導(dǎo)管

中心靜脈輸液工具：

護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。選用聚亞氨酯或硅樹脂材料的導(dǎo)管。選擇標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈輸液工具頭皮鋼針優(yōu)點：經(jīng)濟、操作簡單感染率低

缺點：病人不舒適外滲可能性大外周短導(dǎo)管（留置針）優(yōu)點：病人舒適度提高減少靜脈穿刺導(dǎo)致破壞缺點：對需要較長期靜脈治療病人不能一次穿刺完成整個治療不建議持續(xù)輸注腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物中心靜脈導(dǎo)管(CVC)導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管?？捎糜诔掷m(xù)輸注腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物短期中心靜脈導(dǎo)管非隧道式導(dǎo)管，其穿刺點為大靜脈如：頸部、腹股溝或胸部麻醉、外科醫(yī)生穿刺一般放置時間為7-14天穿刺時應(yīng)執(zhí)行無菌技術(shù)隧道式導(dǎo)管植入式輸液港（Port)PICCBardPICC2.靜脈輸液穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時間患者的意愿提高舒適度、減少疼痛和恐懼對患兒的影響3、靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用外周淺靜脈穿刺技術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)PICC留置技術(shù)：盲穿、非超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)、超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)輸液港應(yīng)用

4、靜脈輸液治療所需的配件6.靜脈輸液治療材質(zhì)的安全化發(fā)展液體容器：玻璃瓶——硬塑瓶——PVC軟袋——非PVC軟袋輸液管路：乳膠管——PVC軟管——TPE輸液管7.靜脈輸液方式的發(fā)展液體直接暴露在空氣中，極易造成污染進氣管仍與外界相通，無法避免液體污染無需使用進氣管，全密閉，避免污染患者的感染是由污染所致我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中首批護理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

《靜脈治療護理操作》將于近期頒布2011年由衛(wèi)生部醫(yī)政司提議并委托衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所護理中心、中華護理學(xué)會和協(xié)和醫(yī)院，分別承擔(dān)《護理分級》、《醫(yī)院護理人力配置》和《靜脈治療護理操作》三項標(biāo)準(zhǔn)的起草工作，現(xiàn)已完成。中國護理管理2013年3月15日第13卷第3期1~3來源：中華護理學(xué)會全國靜脈治療護理學(xué)術(shù)交流會第五章基本要求

5.1、靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。解讀配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/m3參照2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》5.2、從事靜脈治療的護士應(yīng)持有護士執(zhí)業(yè)證書，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。5.3、PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。解讀：Picc知識培訓(xùn)：血管解剖，血栓原因、預(yù)防及處理；CRBSI預(yù)防及診斷；置管因素評估等。PICC技能培訓(xùn)：PICC置管操作；置管中問題分析；PICC維護流程；各種并發(fā)癥處理等。5.4、應(yīng)對患者和照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。

第六章操作程序

6.1、基本原則6.1.1所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。解讀：兩種確認(rèn)患兒身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準(zhǔn)單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者。護士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認(rèn)。操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史。6.1.2靜脈導(dǎo)管穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。6.1.3操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T313（血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則）規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.4已發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。

6.1.5置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)，應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾。6.1.6PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。6.1.7穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。6.1.8消毒時應(yīng)以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。6.1.9置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。6.2操作前評估6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，

不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。耐高壓導(dǎo)管：可耐受最大壓力=300psi,且不受加壓注射次數(shù)的限制6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。6.3、穿刺6.3.1PVC穿刺6.3.1.1PVC穿刺（包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺）：取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、簽名。6.3.1.2PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進行穿刺；應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。6.4、應(yīng)用6.4.1靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過程中,應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。6.4.2靜脈輸液應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。2012年INS秋季會議的更新6.5、靜脈導(dǎo)管的維護6.5.1沖管及封管6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀1、不同規(guī)格注射器的壓力值

注射器規(guī)格（ML）

壓力值（PSI）

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