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文檔簡介

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求一、文件記錄的意義二、記錄的原則三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室交班報告六、護(hù)理病歷1第一節(jié)常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容病歷醫(yī)囑單體溫單護(hù)理記錄單病室交班報告特別護(hù)理記錄單2常用醫(yī)療和護(hù)理文件住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護(hù)理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單3一、記錄的意義提供患者治療康復(fù)信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)4二、記錄的原則及時準(zhǔn)確完整簡明扼要清晰5三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱6第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室交班報告六、護(hù)理病歷72012-11-272829302312-1手術(shù)于十四時1手術(shù)∣十四時1/423出入院、分娩、手術(shù)、死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科12345678一、體溫單（一）眉欄（二）40-42℃橫線之間（三）體溫、脈搏、呼吸曲線口溫腋溫肛溫物理降溫體溫低于35℃體溫核實后記錄拒測、外出、請假9（三）體溫、脈搏

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