骨科常見的并發(fā)癥

骨科常見并發(fā)癥目錄脂肪栓塞綜合征

1深靜脈血栓形成

2骨筋膜室綜合征

3應(yīng)激性潰瘍

4一、脂肪栓塞綜合征（FES）定義：

脂肪栓塞綜合征（FES）是指骨盆或長骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點(diǎn)。很少發(fā)生于上肢骨折病人，本癥發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)１０％－１５％。兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞綜合征（FES）發(fā)病機(jī)制脂肪栓塞上由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變。有機(jī)械性學(xué)說和化學(xué)性學(xué)說兩種。脂肪栓塞綜合征（FES）臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。1.發(fā)生時間：一般在創(chuàng)傷后1-6天，尤以傷后12-48h為多。2.肺功能不全：有典型的臨床過程，經(jīng)復(fù)蘇治療，傷員全身情況逐漸好轉(zhuǎn)，但在第二天后第三天突然出現(xiàn)面色蒼白、心動過速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、體溫升高（多在38C°）。肺部聽診可聞及濕啰音，呼吸困難癥狀逐漸加重。3.神經(jīng)癥狀呈現(xiàn)多樣化：約有1/3肺栓塞者可發(fā)生腦脂肪栓塞，輕者有頭痛、煩躁；重者譫語、嗜睡、偏癱、甚至昏迷。4.皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑：大約50%的栓塞者可發(fā)生皮膚出血點(diǎn)，多分布于前胸、腋窩、頸部等，結(jié)膜和眼底也可出現(xiàn)出血點(diǎn)。5.輔助檢查：典型者胸部X線示“暴風(fēng)雪”樣彌漫性大片浸潤陰影，化驗(yàn)檢查血紅蛋白下降，無明顯原因的急性、進(jìn)行性貧血。脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征（FES）診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1.皮下出血可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。2.呼吸系統(tǒng)癥狀主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。3.腦癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等。脂肪栓塞綜合征（FES）治療到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對有脂栓征病人所采取的種種措施，均為對癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進(jìn)一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進(jìn)受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病死率和病殘率。1.糾正休克補(bǔ)充有效循環(huán)血容量休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，忌進(jìn)行骨折的整復(fù)。否則不但會加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。時刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，早期達(dá)到出入量的平衡。2.呼吸支持輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。脂肪栓塞綜合征（FES）3.減輕腦損害由于腦細(xì)胞對缺氧最敏感，因此腦功能的保護(hù)十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人，應(yīng)作頭部降溫，高熱病人尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細(xì)胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。4.抗脂栓的藥物治療（1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）

有助于疏通微循環(huán)，還可預(yù)防和減輕嚴(yán)重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應(yīng)慎用。（2）腎上腺皮質(zhì)激素效果較好。有減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用，并減輕腦水腫。（3）抑肽酶

其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止脂栓對毛細(xì)血管的毒性作用；抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度；可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動。（4）白蛋白

由于其和游離脂肪酸結(jié)合，使后者毒性作用大大降低，故對肺脂栓有治療作用。脂肪栓塞綜合征（FES）護(hù)理要點(diǎn)1.對嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折的患者及時抗休克治療，改善缺氧癥狀。2.就地固定患肢，固定前禁止搬動，防止斷端之間的血管破裂出血，做到確實(shí)有效的固定，防止或減少局部損傷。3.病情觀察：a生命體征b意識c皮膚及粘膜4.癥狀的護(hù)理：（1）加強(qiáng)呼吸功能，保持呼吸道通暢（2）保護(hù)腦組織（3）皮膚護(hù)理緩和病情嚴(yán)重，不允許過多翻身，應(yīng)置于氣墊床上，加強(qiáng)骨突出的按摩5.心理護(hù)理二、深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓（DVT）是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在沒有預(yù)防性治療的前提下，發(fā)生率分別為：、50%~70%和40%~88%，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE）。關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率是接受腹部手術(shù)患者的2倍。深靜脈血栓形成（DVT）病因1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易引起血栓形成，若發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，則血栓發(fā)生的概率大大增加，是下肢深靜脈血栓形成的首要因素。2.靜脈內(nèi)皮的損傷靜脈內(nèi)皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若靜脈內(nèi)膜受損可致靜脈內(nèi)血栓形成。常見于化學(xué)性損傷、機(jī)械性損傷、感染性損傷。3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)使血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)易于凝固，加之內(nèi)皮損傷或血流緩慢則可形成深靜脈血栓。在以上三大因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，但單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個或三個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)1.疼痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，主要是血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)神經(jīng)感受器所致。下肢深靜脈或下腔靜脈血栓多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿、腹股溝等區(qū)域。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。2.腫脹是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體腫脹。3.淺靜脈曲張及皮溫皮色變化由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。深靜脈血栓形成（DVT）臨床表現(xiàn)4.全身反應(yīng)如體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。體溫一般低于38.5℃。5.肺栓塞下肢深靜脈或下腔靜脈血栓形成后可脫落，導(dǎo)致肺動脈栓塞，部分可致心跳呼吸驟停，危及生命，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。6.血栓后綜合征主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹，久站或活動后加重?？砂橛徐o脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等。深靜脈血栓形成（DVT）檢查1.血液檢查可有D-二聚體升高，表明有血栓形成而激發(fā)的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)?？商崾緳C(jī)體內(nèi)有血栓形成。2.超聲多普勒可準(zhǔn)確判斷靜脈內(nèi)是否有血栓及血栓累及的范圍?？勺鳛槭走x的確診性檢查。3.CT靜脈造影和肺動脈造影可明確下肢深靜脈、下腔靜脈及肺動脈的情況。是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法。懷疑肺動脈栓塞時首選此方法。4.靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是為有創(chuàng)檢查。深靜脈血栓形成（DVT）治療1.急性期治療（1）一般治療臥床休息，抬高患肢?？蛇M(jìn)行輕微活動，起床

時應(yīng)穿戴醫(yī)用彈力襪。（2）抗凝治療是最主要的治療措施。對確診患者及高度疑診者，如無禁忌證，應(yīng)即刻開始抗凝治療?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?，低分子肝素，華法林等。（3）溶栓治療急性近段性DVT，發(fā)病時間2周內(nèi)，一般情況良好，可行溶栓治療。一般推薦導(dǎo)管溶栓。（4）手術(shù)取栓DVT一般不必手術(shù)取栓。股青腫，股白腫，或癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，癥狀出現(xiàn)在一周內(nèi)，一般狀況良好，可行手術(shù)。（5）下腔靜脈濾器置入急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。2.慢性期治療為保守治療，如穿彈力襪壓迫治療，口服促進(jìn)靜脈回流藥物等。深靜脈血栓形成（DVT）健康教育1.

戒煙

患者要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。

2.

飲食

進(jìn)食低脂、高纖維的飲食；保持大便通暢。

3.

適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)靜脈回流

血流緩慢是引發(fā)深靜脈血栓形成的重要因素，應(yīng)鼓勵病人加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。對于長期臥床和制動的病人應(yīng)同時指導(dǎo)其家屬，加強(qiáng)病人床上運(yùn)動，如：定時翻身，協(xié)助病人做四肢的主動或被動鍛煉。避免在膝下墊硬枕、過度曲髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。

4．保護(hù)靜脈

靜脈壁損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈。

5.

及時就診

若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，及時就診。三、骨筋膜室綜合征骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室綜合征是指骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征病因1.骨筋膜室容積驟減（l）外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。（2）嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長時間的壓迫。2.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大（1）缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大。（2）挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加。（3）小腿劇烈運(yùn)動，如長跑、行軍。（4）骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行