第一季度護(hù)理查房

外一科2015-03-16消化道穿孔護(hù)理查房

時(shí)間：2015年3月28日16：00地點(diǎn)：外一科主持人：護(hù)理部副主任龍XX參加人員：臨床各科室護(hù)士長(zhǎng)及大外科全體護(hù)士。龍主任：大家下午好，今天的護(hù)理查房由我來主持，我們今天查房的病歷是消化道穿孔患者，首先我們先學(xué)習(xí)消化道穿孔的相關(guān)知識(shí)。定義：由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢致腹腔而引起的化學(xué)性腹膜炎。原因：治療原則：1.非手術(shù)治療原則：2.手術(shù)臺(tái)療原則：我們今天要查房的是手術(shù)治療的病例，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士為大家介紹病情、治療及護(hù)理經(jīng)過。病情介紹姓名：覃XX性別：男年齡：70歲中醫(yī)診斷：腹痛—濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：消化道穿孔并腹膜炎患者因“反復(fù)上腹疼痛半月，再發(fā)加重4小時(shí)”于2015-02-25-22:40急診擬診“胃腸穿孔？”收入院，查體：T36.7℃，P81次/分，R20次/分，Bp149/73mmHg。癥見：神志清醒、精神差，急性痛苦面容，上腹部疼痛難忍，上腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），腹部立位片：腹部X片見膈下游離氣體。入院后予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲禁食，給予胃腸減壓及插尿管，急診送手術(shù)室在插管全麻下行病情介紹剖腹探查+胃體潰瘍穿孔修補(bǔ)+根治性胃大部分切除+胃空腸吻合+腹腔沖洗引流術(shù)?；颊咝g(shù)中病情危重，由手術(shù)室轉(zhuǎn)ICU治療。2015年02月28日轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療；轉(zhuǎn)入后患者精神欠佳，保留胃管通暢，引出腹部切口敷料覆蓋，見淡紅色血性液滲出，保留左隔下引流管及盆腔引流管通暢，引出暗紅色血性液，保留尿管通暢，引出淡紅色液。轉(zhuǎn)入后按醫(yī)囑于Ⅰ級(jí)護(hù)理，下書面病重通知，記24小時(shí)出人量，禁食，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)；2-26按醫(yī)囑輸紅細(xì)胞2個(gè)單位，血漿400ML.以促進(jìn)患者傷口愈合。2月28日患者腸功能恢復(fù)，按醫(yī)囑拔除胃管，3月3日按醫(yī)囑拔尿管，醫(yī)生拔除左膈下引流管，9/3醫(yī)生拔除盆腔引流管?，F(xiàn)患者生命征平穩(wěn)，訴有咳嗽，按醫(yī)囑給予霧化吸入，氨溴索針靜滴，協(xié)助翻身拍背。護(hù)理診斷1.疼痛：與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān)2.體溫過高：與胃腸濁液、糟粕溢入腹腔，氣閉血瘀，蘊(yùn)釀化熱、膿毒熾盛有關(guān)3.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)不足:低于機(jī)體需要量：與攝入不足（禁食水）和消耗、發(fā)熱有關(guān)5.呼吸形態(tài)紊亂：與疼痛、病人心肺功能有關(guān)6.焦慮、恐懼：與傷口疼痛及缺乏本病相關(guān)知識(shí)，愈后有關(guān)7.舒適度改變：與腹痛，持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液有關(guān)8.睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、擔(dān)心疾病有關(guān)9.電解質(zhì)紊亂：與胃腸減壓,禁食水有關(guān)10.便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷11.活動(dòng)無耐力：與術(shù)后氣血虧虛，筋脈肌膚受損有關(guān)12.自我形象紊亂：與留置胃管尿管有關(guān)13.自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚筋脈受損有關(guān)14.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、肌膚抵抗力下降有氣血虧虛，正不勝邪有關(guān)15.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床及減少活動(dòng)有關(guān)16.有管道脫落的危險(xiǎn)：與缺乏相關(guān)知識(shí)及不配合有關(guān)17.有口咽黏膜損傷的危險(xiǎn)：與胃腸減壓,禁食水有關(guān)18.潛在并發(fā)癥：術(shù)后內(nèi)出血,粘連性腸梗阻、肺部感染等19.知識(shí)缺乏：與對(duì)本病的醫(yī)療、調(diào)護(hù)知識(shí)缺乏、醫(yī)學(xué)常識(shí)了解少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解至消失2.體溫逐漸下降至正常范圍3.病人體液基本平衡4.營(yíng)養(yǎng)得到改善5.病人呼吸得到改善6.病人情緒穩(wěn)定，基本消除引起憂慮、恐懼的心理因素7.病人自述無腹痛等不適8.睡眠質(zhì)量好9.病人體液正常，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂護(hù)理目標(biāo)

10.病人能承受小運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)11.病人能保持良好的自我形象12.病人生活基本能自理，生活需求得到滿足13.病人無出血傾向，腸功能恢復(fù)。14.切口未發(fā)生感染15.病人未發(fā)生壓瘡16.無管道脫落17.口腔黏膜完好18.無并發(fā)癥發(fā)生19.病人能基本了解本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法。能配合進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和鍛煉。疼痛1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)，腹部壓痛及腹肌緊張程度，并指導(dǎo)病人描述其不適癥狀。2.確診前禁用解痙藥，遵醫(yī)囑禁食，行胃腸減壓，保持負(fù)壓吸引通暢，準(zhǔn)確記錄引流物的色、量、性質(zhì)。3.排便、咳嗽時(shí)雙手按壓傷口以減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。4.分散注意力，可通過軀體及精神上活動(dòng).使患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，如根據(jù)病人喜好悅耳音樂，或與家屬、朋友進(jìn)行愉快的談話等。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。體溫過高1.每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，高熱應(yīng)每半小時(shí)一次，并做好記錄。2.注意保持皮膚清潔，及時(shí)更換濕的衣物3.病室溫度不宜過高，定時(shí)通風(fēng)。4.臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給退熱藥、針或物理降溫，并密切觀察體溫變化。5.做好口腔護(hù)理。體液不足1.觀察病情變化:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡。營(yíng)養(yǎng)不足（1）觀察病人面色、皮膚彈性、以確定病人是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。(2)保持靜脈滴注過程的順利，準(zhǔn)確記錄出入量，包括胃液量、腹腔引流量、大小便量等，遵醫(yī)囑按時(shí)給予胃腸外高營(yíng)養(yǎng)藥物。(3)指導(dǎo)病人合理飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，告誡病人飲食調(diào)護(hù)對(duì)本病愈后，切口愈合的重要性。(4)鼓勵(lì)病人多食健脾益氣食物，如紅棗、山藥、桂圓等，忌暴飲暴食、偏食等不良的飲食習(xí)慣。呼吸形態(tài)紊亂1.保留呼吸道通暢，按醫(yī)囑予吸氧，痰多不易咳出者，可遵醫(yī)囑予霧化吸入；稀釋痰液。2.適當(dāng)飲水，以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，促進(jìn)痰的排出。3.必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械排痰焦慮、恐懼1.多與病人交談，消除陌生感，了解病人思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)解央心理問題，取得病人的信任。2.在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理，治療工作前認(rèn)真做好解釋工作。3.對(duì)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)向病人進(jìn)行宣教，并例舉成功的病例，使病人樹立治愈信心。4.術(shù)前一日可行耳穴壓籽，取心、神門、腎上腺等穴，以保證充足睡眠，減少思慮。5.對(duì)術(shù)后病人，要加強(qiáng)巡視，做好各項(xiàng)生活護(hù)理工作，及時(shí)解決病人出現(xiàn)的一切部足，以消除緊張恐懼感。舒適度的改變1.向患者講解疾病的知識(shí)及引起疼痛的原因，做好患者的心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。2.保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔，保持床單元整潔干燥。3.指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)翻身。睡眠形態(tài)紊亂1.介紹病區(qū)的環(huán)境及相關(guān)制度，消除緊張感2.保持病室整潔，空氣新鮮，溫度適宜，避免強(qiáng)光，噪音等不良刺激3.向病人及家屬宣教多進(jìn)百合，連子，紅棗湯以養(yǎng)心安神4.耳穴埋籽心、腎、神門穴，囑病人按壓埋籽15min，以促進(jìn)睡眠。電解質(zhì)紊亂1.告知病人及家屬電解質(zhì)的正常范圍。2.指導(dǎo)家屬進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉，橙子等3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。便秘1.注意觀察病人排便次數(shù)、量、質(zhì)2.鼓勵(lì)病人適當(dāng)床上活動(dòng)，待恢復(fù)正常飲食后可指導(dǎo)病人多飲水，多食蔬菜水果。3.未解大便時(shí)可按醫(yī)囑予清潔灌腸，果導(dǎo)片口服，開塞露納肛，潤(rùn)滑通便。活動(dòng)無耐力1.指導(dǎo)病人在病情許可的情況下，適當(dāng)活動(dòng)，手術(shù)后24h，由床上翻身開始循序漸進(jìn)的進(jìn)行活動(dòng)。2.