膽總管結(jié)石的護(hù)理2013

10區(qū)個(gè)案護(hù)理查房

膽管結(jié)石劉祝雅膽總管結(jié)石日期：2013-12-31地點(diǎn)：十病區(qū)辦公室

主持人：李海珍主講人：劉祝雅

參加人員:護(hù)理部徐主任、大外科徐芳護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士：葛玉林、賈玉玲、王學(xué)麗、馬苗苗、張芹、高菁蕓；吳靖

實(shí)習(xí)同學(xué)：徐海娟、鄭春瑩、薛冰

病史10床，郝秀英，女,83歲。2013年12月03日10：30因“腹痛、發(fā)熱、黃疸、陶土色大便半月”入我院消化科。既往史：膽囊切除史，膽總管內(nèi)支架術(shù)后，慢性阻塞性肺氣腫,右腎囊腫入院診斷：梗阻性黃疸病史患者半月前無誘因右上腹疼痛不適，伴腰背部放射痛，并出現(xiàn)黃疸，尿色深黃有發(fā)熱，測(cè)體溫最高38℃，大便為陶土色，入院查磁共振示：膽總管、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張.患者入院后予以禁食、抗炎、解痙補(bǔ)液等保守治療效果差，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查于12月6日在全麻下行“膽總管切開取石+T管引流術(shù)”.既往有膽囊切除史，膽管內(nèi)支架術(shù)后,慢阻肺病史術(shù)后診斷為：膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理診斷（術(shù)前）1.疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

2.體溫過高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)3.焦慮:與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)術(shù)前護(hù)理病情觀察：對(duì)于膽石癥急性發(fā)作病人應(yīng)注意觀察其T、P、R、BP尿量及腹痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染性休克征兆。注意病人皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定膽道梗阻。緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。因?yàn)橹撅嬍晨纱龠M(jìn)膽囊收縮排出消化，會(huì)加劇疼痛。糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素k110mg，每日2次，糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)前宣教：為病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準(zhǔn)備等，為病人講解大概的手術(shù)過程及術(shù)后的活動(dòng)、飲食等情況。護(hù)理診斷（術(shù)后）生命體征改變的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.

引流管效能降低的可能：與引流管扭曲、受壓、阻塞、滑脫有關(guān)3.舒適的改變：與術(shù)后疼痛有關(guān)4.有體液不足的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食，手術(shù)失血導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。6.

生活自理能力缺陷：與手術(shù)及術(shù)后體能虛弱有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽漏8.

清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力，痰粘稠有關(guān)9.

知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后飲食與保健知識(shí)有關(guān)術(shù)后護(hù)理（一）.病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評(píng)估有無出血及膽汁滲漏。對(duì)術(shù)前有黃疸的病人，觀察并記錄大便顏色并監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化。（二）.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過靜脈途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食，禁油膩及飽餐。（三）.疼痛：觀察記錄疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)的時(shí)間，重視病人的主訴，教會(huì)其運(yùn)用放松療法，分散其對(duì)疼痛的注意力（三）T管引流護(hù)理（三）T管引流護(hù)理T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋T管引流護(hù)理1.妥善固定：將T管妥善固定于腹部，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出。2加強(qiáng)觀察：觀察記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（1）正常成人每日分泌量約800～1200ml，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300～500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（2）正常肝膽汁呈金黃色，經(jīng)膽囊濃縮后呈深綠色或墨綠色、清亮、無沉渣。3.保持引流通暢：防止扭曲、折疊、受壓。引流液中有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石要經(jīng)常擠捏，防止堵塞。T管引流護(hù)理4.預(yù)防感染：定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚以無菌紗布覆蓋，保持局部干燥。5.拔管：放置T型引流管者在全身情況好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)一周，可在術(shù)后10～14天，試行夾管1～2天；夾管期間注意觀察病情，若無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時(shí)以上。如膽道通暢無結(jié)石或其他病變，再次夾閉T管24～48小時(shí)，病人無不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo)

1.向病人解釋T管的重要性，應(yīng)妥善固定，避免提取重物或過度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。引流管保持通暢全天夾管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用無菌紗布包好反折，然后別針固定在內(nèi)褲外面，便于活動(dòng)。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次3.教會(huì)病人和家屬學(xué)會(huì)更換引流袋，注意無菌操作4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥5.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時(shí)就醫(yī)術(shù)后護(hù)理（四）心理護(hù)理：病情平穩(wěn)后多于患者溝通了解患者的心理、家庭、社會(huì)狀況，給予相應(yīng)的心理護(hù)理。（五）健康指導(dǎo)：根據(jù)患者對(duì)疾病的了解程度，給予疾病相關(guān)知識(shí)介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、活動(dòng)與休息的指導(dǎo)。（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)；膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時(shí)以上伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克。②改善和糾正凝血功能。（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2膽瘺：膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。護(hù)理措施：①引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則②維持水、電解質(zhì)平衡③防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂