利尿藥和脫水藥

利尿藥和脫水藥第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2第一節(jié)利尿藥Diuretics定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增多的藥物。主要用于治療水腫，也可用于高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高血鈣癥的治療。作用機(jī)制：離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑作用環(huán)節(jié)：腎小管與集合管的重吸收第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3類別藥物作用部位高效能

袢利尿藥

髓袢升支粗段

highefficacy

呋塞米(Na+-K+-2CI-)中效能

噻嗪類利尿藥

遠(yuǎn)曲小管近端

moderate

氫氯噻嗪(Na+-Cl-)

弱效能

保鉀利尿藥

遠(yuǎn)曲小管和集合管

Low螺內(nèi)酯(Na+-K+交換)

氨苯喋啶

(阻滯Na+通道)

碳酸酐酶抑制藥近曲小管乙酰唑胺 (抑制CA)第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4

類別藥物作用部位

碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 Proximal acetazolamide(抑制CA)滲透性利尿藥甘露醇髓袢等部位高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管

low spironolactone(Na+-K+交換)

第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgent第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

腎小球?yàn)V過(guò)Glomerularfiltration

強(qiáng)心苷(Cardiacglycoside)

氨茶堿(Aminophyline)B.腎小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月71)Na+重吸收（約60%）

Na+-H+

交換子（exchanger）

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA）

H2O＋CO2H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，換Na＋

2)帶水重吸收（60%）

管腔pH改變，啟動(dòng)Cl-/堿交換子，最終凈吸收NaCl。1.近曲小管(Proximaltubule)CACAI可抑制該過(guò)程第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月92.髓袢降支(Descendinglimb)只高度通透水

3.髓袢升支(Ascendinglimb)1）Na+

重吸收：（約35%）

由Na+-K+-2CI-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(Na+-K+-2CI-Cotransporter)驅(qū)動(dòng)

Na+和2CI-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由鉀通道回管腔

管腔正電位↑驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+

重吸收2）此段不吸收水呋塞米(Furosemide)抑制該過(guò)程第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月111）Na+重吸收：Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子(cotransporter)

——噻嗪類(thiazide)2）Ca2+的吸收：頂質(zhì)膜Ca2+通道基質(zhì)膜Na+-Ca2+交換4.遠(yuǎn)曲小管(Distaltubules)（約10%NaCl）其吸收量與Na+呈反相關(guān)PTH可以調(diào)節(jié)噻嗪類治療特發(fā)高尿鈣癥第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

間液管腔遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞2Cl-Na+Na+Cl-K+ATPCa2+Na+Ca2+K+K+遠(yuǎn)曲小管DistalconvolutedtubuleThiazides（噻嗪類）第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月135.集合管(collectingtubules)（2-5%NaCl）1）Na+重吸收Na+-K+交換子(exchanger)，醛固酮促進(jìn)該過(guò)程

——螺內(nèi)酯(spironolactone)

（抑制Na+-K+交換造成排Na+留K+利尿）2）水在ADH的作用下被大量重吸收。 （在水通道AQP2,3,4,6的參與下進(jìn)行）第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素腎小管各段功能及利尿藥作用部位稀釋濃縮高滲第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15

常用利尿藥（一）高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米furosemide(速尿)【作用特點(diǎn)】

迅速，強(qiáng)大，短暫第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16【藥理作用】分子機(jī)制：抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→尿中Na+、K+、Cl-排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓→水的重吸收↓K+重吸收↓→管腔正電位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓輸送到遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+↑，促進(jìn)K+-Na+交換→K+排出↑最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+

隨尿排出1、利尿作用第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月172、腎血管擴(kuò)張腎血管阻力↓，腎血流量↑（腎皮質(zhì)）3、血管床的直接擴(kuò)張肺淤血↓（充血性心衰的左室充盈↓）

促進(jìn)腎臟前列腺素合成第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄【臨床應(yīng)用】

利尿→血容量及細(xì)胞外液↓擴(kuò)張容量血管（靜脈）→回心血量↓→肺水腫減輕利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫

尤其適用于腦水腫合并左心衰第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19水和電解質(zhì)紊亂:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿中毒、低血鎂。低K+可增加強(qiáng)心苷的心臟毒性，晚期肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病。耳毒性:耳鳴、聽力下降或暫時(shí)性聾，合用氨基糖苷類抗生素時(shí)需注意。高尿酸血癥:呋噻米與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)同一排泄途徑，使尿酸排出減少，導(dǎo)致高尿酸血癥而誘發(fā)痛風(fēng)；同時(shí)細(xì)胞外液容積減少導(dǎo)致近曲小管對(duì)尿酸鹽重吸收增加。其他：消化道癥狀，白細(xì)胞、血小板減少，過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等）?！静涣挤磻?yīng)】第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca++Volumeofurine（二）中效利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【藥理作用】利尿作用：特點(diǎn)：溫和而持久；長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血K+；減少尿Ca2+排出。機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子使再吸收Na+↓，Cl-↓—只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制?！p氫克尿噻第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月212.降壓作用：降低外周阻力3.抗利尿作用:

可治療尿崩癥，抗利尿具體機(jī)制不明。尿崩癥:

內(nèi)分泌代謝障礙

下丘腦-垂體受損--抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌減少或缺乏--腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的敏感性降低(即腎源性尿崩癥)第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22噻嗪類（Thiazides）抗尿崩癥作用:

主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的尿崩癥可能機(jī)制：NaCl的排出—血漿滲透壓—減輕口渴、口干和減少飲水量—尿量第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23【臨床應(yīng)用】1、水腫:1)輕、中度心源性水腫；（注意強(qiáng)心苷中毒）2)腎性水腫；3)肝硬化腹水：與螺內(nèi)酯合用。應(yīng)注意補(bǔ)K+2、高血壓病3、其他：尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月241、電解質(zhì)紊亂

低Na+、K+、Mg2+、低Cl-堿血癥等。2、高尿酸血癥

細(xì)胞外液容量減少致使近曲小管對(duì)尿酸的再吸收增加，痛風(fēng)者慎用。3、代謝變化

高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的減少。4、過(guò)敏反應(yīng)皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎【不良反應(yīng)及防治】第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制劑。保鉀利尿藥potassium-sparingdiuretics

螺內(nèi)酯（安體舒通，antisterone）氨苯喋啶triamterene

碳酸酐酶抑制劑carbonicanhydraseinhibitor

乙酰唑胺（醋唑磺胺）acetazolamide（三）弱效利尿藥第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26抗醛固酮利尿藥(Antisterone)螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27A.螺內(nèi)酯(Spironolactone,antisterone)2.Actions:留鉀利尿3.Therapeuticuses:

與醛固酮升高有關(guān)的水腫充血性心衰4.Adverseeffects:低鈉血癥、高鉀血癥Mechanism:競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28B.氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride阿米洛利氨苯蝶啶第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29氨苯蝶啶、阿米洛利

藥理作用相似。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯鈉通道而減少對(duì)Na+的再吸收，又因Na+的吸收減少使管腔的負(fù)電位降低，使K+分泌的驅(qū)動(dòng)力↓，產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用——保鉀利尿藥。通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-

近曲小管ProximalconvolutedtubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：60%；HCO3-

：85%；

Glucose、aa：100%CA:Carbonicanhydrase腎小管上皮細(xì)胞CO2第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31碳酸酐酶:分布:眼睛睫狀體上皮細(xì)胞、腎臟腎小管上皮細(xì)胞、胃粘膜上皮細(xì)胞和大腦細(xì)胞等。抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞中碳酸酐酶的活性抑制大腦細(xì)胞中碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮細(xì)胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺:第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32治療青光眼：

減少房水生成，降低眼內(nèi)壓急性高山病

嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、肺水腫，用藥以改善癥狀；或提前24h預(yù)防性用藥。堿化尿液：

促進(jìn)弱酸性物質(zhì)排泄糾正代堿

一般不用，心衰病人用利尿藥過(guò)多造成的代堿不宜補(bǔ)鹽，可用之。【臨床應(yīng)用】第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33消除水腫的方法：

1.對(duì)因治療：去除病因.2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無(wú)鹽膳食.3.采用利尿藥抑制腎小管對(duì)鈉的再吸收.4.補(bǔ)充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓.一、心源性水腫：強(qiáng)心苷為主要治療藥物；氫氯噻嗪:輔助治療急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥與留鉀利尿藥

利尿藥的臨床應(yīng)用第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34二、腎性水腫：腎炎、慢性腎炎及腎病綜合征：限鹽，限水噻嗪類加留鉀利尿藥急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥；三、肝性水腫：肝硬化:

高效利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂,加速肝衰竭和誘發(fā)肝昏迷.

一般先單用留鉀利尿藥或與噻嗪類利尿藥合用；第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35長(zhǎng)期應(yīng)用：心律失常、動(dòng)脈硬化、冠心病腦中風(fēng)、腸癌和糖尿病等。缺鎂、鉀是導(dǎo)致心律失常的主要原因利尿藥所致低血鉀時(shí)，往往同時(shí)伴有低血鎂，倘若單純補(bǔ)鉀不能糾正低血鉀時(shí)，補(bǔ)鎂（靜注硫酸鎂）后則易于糾正。

利尿藥的潛在危險(xiǎn)第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36

共同特點(diǎn)