腰突癥護(hù)理和查房

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理查房魏金榮一般情況

姓名：劉玉娥性別：女年齡：26歲民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：教師入院時(shí)間：2011年9月08日主管醫(yī)生：楊昌杰責(zé)任護(hù)士：雷春華病情介紹

主訴：腰痛伴右下肢放射痛2月，加重3天。現(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)因腰痛伴右下肢放射痛，受涼勞累后加重，經(jīng)休息后緩解。3天前上述癥狀加重，不能下地活動(dòng)，故就診于我院，門(mén)診以中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)寒濕痹）西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥以平車(chē)推入病房。測(cè)T37.4℃P76次∕分R18次∕分BP106∕68㎜Hg。入院癥見(jiàn)：腰痛、右下肢外側(cè)疼痛，咳嗽轉(zhuǎn)身時(shí)加重，納食正常，小便自調(diào)，大便2日一行，夜眠欠安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白。既往健康情況

既往史：否認(rèn)糖尿病等其他內(nèi)科疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病,否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于安慶縣，否認(rèn)疫病接觸史，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)其他不良嗜好。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

專(zhuān)科檢查

腰椎生理彎曲消失，腰3-5棘突旁右側(cè)壓痛（+），并向右下肢放射，局部叩擊痛（+），左、右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），分別為60。、30。，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)遲鈍，右踇趾背伸力減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC：9.5×109/LRBC：4.17×1012/LHGB：131g/L

血糖：4.6mmol/L肝功能：正常凝血系列：正常影像學(xué)檢查腰椎CT示：腰3-4、4-5椎間盤(pán)膨出伴突出（中央偏右型）治療原則

活血化瘀、通絡(luò)止痛；臥硬板床休息；腰部中藥理療；穴位艾灸、拔火罐每日二次護(hù)理問(wèn)題

問(wèn)題1、疼痛（與寒濕痹阻，椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊有關(guān)）：右側(cè)腰腿部疼痛。護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解。護(hù)理措施：（1）根據(jù)疼痛評(píng)估量表評(píng)估患者疼痛為Ⅱ級(jí)。（2）絕對(duì)臥硬板床休息，減輕機(jī)械性負(fù)荷。（3）中藥外敷，神燈照射，以活血化瘀、通絡(luò)止痛。（4）指導(dǎo)患者注意腰腿部保暖。（5）遵醫(yī)囑予艾灸、拔火罐，取穴腎俞、環(huán)跳、委中、承山，并予中藥熱奄包治療。

（6）遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑等藥物，緩解疼痛.

護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題2、生活自理能力下降（與腰痛有關(guān)）：日常生活不能自理護(hù)理目標(biāo)：提高生活自理能力。護(hù)理措施：（1）根據(jù)ADL評(píng)分量表評(píng)估患者為30分，為重度依賴(lài)。（2）多與患者接觸，了解其生活習(xí)慣及自理能力。（3）關(guān)心體貼病人，解除其不習(xí)慣和怕麻煩人的思想顧慮，加強(qiáng)巡視，把常用物品放在隨手可得之處，及時(shí)滿(mǎn)足患者生活所需。

護(hù)理問(wèn)題

問(wèn)題3、焦慮（與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）：情緒焦躁、夜間難以入睡。護(hù)理目標(biāo)：保持平和心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施：（1）根據(jù)漢密爾頓評(píng)分量表評(píng)估患者為13分，為中度焦慮。（2）與患者加強(qiáng)交流溝通，做好情志護(hù)理，告知不良情緒對(duì)疾病的影響。（3）講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的轉(zhuǎn)歸，解除患者緊張、憂(yōu)慮情緒，減輕對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）指導(dǎo)患者放松或想象，可以聽(tīng)音樂(lè)，分散其注意力。（5）給予耳穴埋籽，取穴神門(mén)、心、腦干、皮質(zhì)下，每日2次給予按壓，并教會(huì)患者按壓方法，促進(jìn)睡眠。

護(hù)理問(wèn)題

問(wèn)題4、排便型態(tài)紊亂（與臥床有關(guān)）：大便4日未解.護(hù)理目標(biāo)：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。護(hù)理措施：（1）給予耳穴埋籽，取穴直腸、三焦、便秘點(diǎn)（2）指導(dǎo)患者每日飲水量不少于1500ml，給予高纖維、易消化飲食，多進(jìn)食香蕉等水果，忌肥甘油膩、辛辣刺激之品。（3）指導(dǎo)患者腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（4）給予大黃20g+溫水50ml灌腸一次。護(hù)理問(wèn)題問(wèn)題5、知識(shí)缺乏（與缺乏疾病預(yù)防相關(guān)知識(shí)有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：使患者掌握預(yù)防及護(hù)理常識(shí)。護(hù)理措施：（1）預(yù)防各種誘因發(fā)生，不穿高跟鞋。（2）仰臥時(shí)可在膝腿部墊軟枕，睡眠側(cè)臥時(shí)屈髖