關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的康復(fù)治療

精品文檔-下載后可編輯關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的康復(fù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)和高效的手術(shù)，但并非任何情況下都會立竿見影。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也并非是一種可以一勞永逸的手術(shù)。不同患者對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有不同的反應(yīng)，有些患者癥狀可以立即得到緩解，有些患者癥狀反而加重，這中間涉及許多因素，只有對這些因素有充分的了解，才有可能預(yù)測關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果，正確指導(dǎo)患者順利康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后病情的演變一般分三個階段：反應(yīng)性滑膜炎期、關(guān)節(jié)周無菌性炎癥消退期、功能康復(fù)期。不同階段有相應(yīng)不同的康復(fù)治療方法。

反應(yīng)性滑膜炎期

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但膝關(guān)節(jié)滑膜對該手術(shù)的反應(yīng)仍有可能較為劇烈。正常的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)始終處于負壓狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時為了擴張關(guān)節(jié)囊必須使用100mm～150mm水柱甚至更高的灌注壓進行灌注。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的巨大變化，會造成滑膜交感神經(jīng)反應(yīng)紊亂，當(dāng)正壓狀態(tài)結(jié)束后常會反應(yīng)性引起滑膜充血水腫，亦即反應(yīng)性滑膜炎。在臨床上就表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛不緩解或者加重，膝關(guān)節(jié)積液，伸屈活動受限。反應(yīng)性滑膜炎嚴重程度與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度無關(guān)，一個創(chuàng)傷極小的關(guān)節(jié)鏡下沖洗就可能引起嚴重的反應(yīng)。反應(yīng)性滑膜炎與性別和年齡有關(guān)。男性患者反應(yīng)性滑膜炎持續(xù)時間很短，一般于術(shù)后兩周消失，部分患者甚至無滑膜反應(yīng)；女性患者則反應(yīng)時間比較長。年輕的女性（55歲），一般有六周的反應(yīng)期；而45～55歲年齡段女性反應(yīng)期最長，常需要三個月滑膜反應(yīng)才能完全消退，個別患者可能需要半年時間；正在患有更年期綜合征的患者，滑膜反應(yīng)甚至要持續(xù)到更年期結(jié)束后才能消退。

要避免或者減少反應(yīng)性滑膜炎的發(fā)生，首先要注重病例的選擇。對于45～55歲年齡段的女性，要通過臨床和各種輔助檢查，明確患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀產(chǎn)生的真正原因。對于有明顯精神因素的患者，應(yīng)當(dāng)推遲關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)的時間，除非患者對該手術(shù)產(chǎn)生的反應(yīng)表示充分的理解。其次，在術(shù)前要讓患者對該反應(yīng)有充分的了解，醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)避免對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果進行過于夸大的宣傳，這樣隨著患者期望值的降低和精神因素的解除，反應(yīng)性滑膜炎持續(xù)時間反而會明顯縮短。

在反應(yīng)性滑膜炎時期，治療手段主要包括功能操練和藥物治療兩個方面。

第一，循序漸進的膝關(guān)節(jié)功能操練。術(shù)后第一周，主要進行直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬高下肢至30°～45°，維持10秒鐘后放下，反復(fù)進行。直腿抬高訓(xùn)練早晚各一次，每次30～60分鐘，在開始為空腿訓(xùn)練，在大腿肌力有所恢復(fù)后可以在踝部綁縛重物進行，直至能在踝部綁5千克重物。術(shù)后第一周，在疼痛允許的情況下可以進行負重活動，但在負重時應(yīng)當(dāng)盡量減少膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。術(shù)后第二三周，在直腿抬高和負重練習(xí)的基礎(chǔ)上進行膝關(guān)節(jié)伸屈活動度訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸屈活動應(yīng)當(dāng)在疼痛允許的范圍內(nèi)進行，隨著滑膜炎癥的消退，活動度自然會逐漸增加。切忌忍痛強行伸屈膝關(guān)節(jié)，否則會引起滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)的擠壓，加重滑膜充血水腫，甚至造成滑膜損傷。伸屈活動的鍛煉時間為每日兩次，每次30分鐘。術(shù)后四周開始，直腿抬高、伸屈活動和負重活動練習(xí)的時間可根據(jù)病情恢復(fù)逐漸延長，但訓(xùn)練時間的總和不宜超過4小時。

第二，藥物應(yīng)用。①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解滑膜炎癥反應(yīng)有效，宜使用芬必得類長效緩釋藥物，消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反應(yīng)性滑膜炎對膝關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射反應(yīng)也很敏感。一般在術(shù)后6周時注射一次，在術(shù)后12周再注射一次。隨后每隔3個月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基強的松龍、地塞米松均可使用，但推薦使用確炎舒松A之類的混懸劑，因為混懸劑吸收慢，在局部作用時間長，全身性副作用很小。關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射首先應(yīng)當(dāng)注意無菌操作，以防膝關(guān)節(jié)感染，其次要確保注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，否則效果大減，第三不能在術(shù)后過早使用，否則易引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染。③關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射也有助于緩解疼痛癥狀。

關(guān)節(jié)周無菌性炎癥消退期

半月板上有本體感受神經(jīng)纖維，但是沒有痛覺神經(jīng)纖維，半月板損傷后疼痛的產(chǎn)生來自損傷的半月板周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊和囊周組織的無菌性炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)由受損的半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾或者非正?；顒右?。當(dāng)受損的半月板通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被去除或者修補后，引起無菌性炎癥反應(yīng)的因素即被去除，但是因為無菌性反應(yīng)并未消失，患者的痛覺也不會馬上消失，只有在這種無菌性炎癥大部分消退后，患者才能夠體會到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果。該炎癥消退所需的時間與術(shù)前發(fā)病時間的長短關(guān)系較大，而與關(guān)節(jié)內(nèi)損傷程度關(guān)系較小。術(shù)前發(fā)病時間越長，術(shù)后癥狀消失的時間越長。同樣，關(guān)節(jié)軟骨上亦無痛覺神經(jīng)纖維，關(guān)節(jié)軟骨退行性改變所產(chǎn)生的癥狀也是由于其他繼發(fā)反應(yīng)引起，在行關(guān)節(jié)清理后其癥狀的消失也需要一段時間。

與反應(yīng)性滑膜炎一樣，關(guān)節(jié)周無菌性炎癥的消退與性別和年齡也有明顯的關(guān)系。在男性該炎癥消退最快，一般為2～4周，而在更年期女性該炎癥消退最慢，所需時間往往難以確定。

有個別患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效，或者無菌性炎癥不能完全緩解，主要有以下幾方面原因。①術(shù)前病程過長。對于術(shù)前病程過長的患者，應(yīng)當(dāng)使其對術(shù)后恢復(fù)時間有心理準備。②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不徹底。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，進行徹底的檢查和治療可以保證手術(shù)療效。③合并損傷和病變不能得到治療。比如，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)半月板損傷，在半月板損傷得到治療后，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎得不到治療，疼痛癥狀常得不到緩解，如果再加以外翻截骨手術(shù)，?？梢允拱Y狀明顯緩解。④交感反應(yīng)性骨萎縮。該病發(fā)作與否，手術(shù)醫(yī)師無法控制。但是在術(shù)前通過對患者的檢查常可以預(yù)測該病發(fā)作的可能性。該病的發(fā)作幾率約1%～2%，是對關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師精細而又精彩手術(shù)的一種嘲弄。對于那些精神緊張、痛覺極其敏感、患有更年期綜合征的患者，應(yīng)當(dāng)謹慎做包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在內(nèi)的任何膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

本階段的治療手段仍然包括功能鍛煉、理療和藥物治療三個方面。

第一，功能操練。本階段，患膝的活動度已經(jīng)恢復(fù)，只是在伸膝和屈膝末仍有輕微疼痛，在負重行走時仍能感覺到和術(shù)前類似的疼痛，但程度稍輕。本階段的功能操練主要為股四頭肌功能鍛煉，時間和方法同反應(yīng)性滑膜炎期。

第二，理療。壓痛點部位的熱敷、微波治療，局部按摩都有助于炎癥的消退和癥狀的緩解。

第三，藥物治療。①口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解關(guān)節(jié)周無菌性炎癥同樣有效，疼痛部位熱敷后使用扶他林乳膠劑之類外敷藥也有一定的效果。②關(guān)節(jié)周無菌性炎癥對膝關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射反應(yīng)不太敏感，關(guān)節(jié)囊外壓痛點部位注射效果反而好。一般每周注射一次，四次為一個療程。用藥量為關(guān)節(jié)內(nèi)注射的1/2。一般來講，激素注射超過兩個療程后就不再有效果。③如果負重時疼痛較劇，一般為軟骨退變等原因引起，關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射有助于緩解癥狀。

功能恢復(fù)期

經(jīng)過前兩個階段，盡管膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)基本恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀已經(jīng)緩解，但并不意味著膝關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)恢復(fù)。因為膝關(guān)節(jié)的相關(guān)肌力、膝關(guān)節(jié)的本體感受