外科新技術(shù)課件

外科新技術(shù)

四川省人民醫(yī)院胃腸外科

楊春21世紀(jì)外科發(fā)展方向移植外科微創(chuàng)外科修復(fù)外科腫瘤的分子生物學(xué)治療外科新技術(shù)、理念、材料腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、NOTES、達(dá)芬奇MDT影像3-D技術(shù)、PET-CT新輔助放化療、TME、CME吻合器、超聲刀、能量平臺(tái)、各種新材料、納米技術(shù)基因診斷與治療腫瘤外科的治療原則治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）MDT多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式

multi-disciplinarytreatmentMDT臨床診療流程（clinicalpath）

腫瘤外科腫瘤內(nèi)科營養(yǎng)支持麻醉消化內(nèi)科放射治療病理放射診斷內(nèi)窺鏡介入科護(hù)理多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinarytreatment,MDT）

根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃的、合理的、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的改變病人的生活質(zhì)量。多學(xué)科綜合治療的基本原則局部與全身并重的原則分期治療的原則個(gè)體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則胃腸間質(zhì)瘤基因特征與臨床治療抉擇

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）的定義：GIST是一類特殊的，通常DOG-1、CD117免疫表達(dá)陽性的胃腸道最常見的間葉源性腫瘤。組織學(xué)上由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞排列成束狀或彌漫狀圖像，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體（PDGFRA）基因驅(qū)動(dòng)。定義2010年中國胃腸道間質(zhì)瘤專家共識(shí)2010診斷標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)病變符合GIST，CD117(+)組織學(xué)病變符合GIST，CD117(-),DOG-1(+)組織學(xué)病變符合GIST，CD117(-),DOG-1(-),應(yīng)行c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確GIST的診斷對(duì)組織學(xué)符合典型GIST、但DOG-1、CD117陰性、且無基因突變的病例，在排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等）后也可做出GIST的診斷基因檢測(cè)方法：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增-直接測(cè)序91080–85%5–7%細(xì)胞膜細(xì)胞漿Exon11(67.5%)Exon9(11%)Exon13(0.9%)Exon17(0.5%)Exon12(0.9%)Exon18(6.3%)KITPDGFRA總突變率:87.4%Exon14(0.3%)c-KIT及PDGFRA基因突變特征：GIST惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵事件KIT基因突變是GIST發(fā)病的關(guān)鍵因素KIT基因突變導(dǎo)致酪氨酸激酶異常持續(xù)的激活異常激活的酪氨酸激酶向下游傳導(dǎo)信號(hào)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的不斷生長1.Heinrichetal.HumPathol.2002;33:484.2.Corlessetal.ProcAmAssocCancerRes.2003;44.AbstractR4447.11基因突變表現(xiàn)與疾病預(yù)后外顯子9突變患者的預(yù)后最差野生型？外顯子11的557或558號(hào)密碼子缺失患者的預(yù)后比外顯子11其他突變的患者差PDGFRA突變患者的預(yù)后較好DemateoRPetal.Cancer.2008;112(3):608-615LasotaJ,MiettinenM.Histopathology2008;1365-2559目前，基因突變特征與臨床預(yù)后可能相關(guān)；需要進(jìn)一步證實(shí)基因突變特征的臨床預(yù)后意義基因突變類型與無復(fù)發(fā)生存期的相關(guān)性伊馬替尼作為酪氨酸激酶抑制劑，應(yīng)用于GIST的靶向治療，取得顯著療效，是全球公認(rèn)治療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性胃腸間質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線藥物。1998年，日本醫(yī)生發(fā)現(xiàn)GIST與KIT基因突變有關(guān)

2001年，1個(gè)芬蘭GIST患者首次使用格列衛(wèi)治療，取得良好療效2002年，全球多中心的B2222試驗(yàn)證明格列衛(wèi)治療GIST的卓越療效

2002年2月，美國FDA通過快速通道批準(zhǔn)格列衛(wèi)治療GIST2002年5月，歐盟批準(zhǔn)格列衛(wèi)治療GIST

2004年，中國SFDA批準(zhǔn)格列衛(wèi)治療GIST。17格列衛(wèi)?治療GIST的歷史

199820012002200320042005200620072008c-KIT基因芬蘭個(gè)案報(bào)道B2222試驗(yàn)FDA批準(zhǔn)晚期適應(yīng)癥格列衛(wèi)用于GIST輔助治療的臨床研究中國Zhan試驗(yàn)

ACOSOGZ9000ACOSOGZ9001美國更新格列衛(wèi)治療晚期GIST的處方:800mg/天FDA批準(zhǔn)輔助治療適應(yīng)癥以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)和器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程共同組成21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向

其中的腔鏡外科技術(shù),被譽(yù)為21世紀(jì)最耀眼的外科進(jìn)展之一。微創(chuàng)外科概念在保證治療效果的前提下,盡量減少手術(shù)對(duì)機(jī)體局部解剖和整體內(nèi)環(huán)境造成的近期和遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷、干擾及痛苦;達(dá)到在生理和心理上(生活質(zhì)量、美觀等)盡快康復(fù)的目標(biāo)。微創(chuàng)外科概念“整體治療觀念”外科技術(shù)發(fā)展大趨勢(shì)損傷控制外科功能保護(hù)外科精準(zhǔn)外科“快速康復(fù)外科”主要依托的技術(shù)手段外科醫(yī)師們畢生追求的更高境界!精準(zhǔn)微創(chuàng)外科精心管理精密設(shè)計(jì)精細(xì)操作從宏觀到微觀、從整體到局部、從醫(yī)生到病人、從醫(yī)方利益到公眾權(quán)益精心管理微創(chuàng)手術(shù)比起傳統(tǒng)的開放手術(shù)更需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備(病人與儀器設(shè)備等)和評(píng)估,以及精心的術(shù)后觀察與處理。精密設(shè)計(jì)微創(chuàng)外科手術(shù)比起傳統(tǒng)的開放手術(shù),環(huán)節(jié)更多,對(duì)設(shè)備器械依賴性更大,因而對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)的要求更高。術(shù)前要精心挑選與手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)力相匹配的病人、精心權(quán)衡病人受益與醫(yī)方獲利的共贏性、精心選擇麻醉方式和手術(shù)設(shè)備器械、精心設(shè)計(jì)戳口布局、精心選擇微創(chuàng)術(shù)式以及與傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有機(jī)結(jié)合的融合點(diǎn)既要充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)善于游離解剖周圍狹窄邊遠(yuǎn)地帶(“農(nóng)村包圍城市”)的優(yōu)勢(shì),又要盡量展現(xiàn)開腹手術(shù)擅長攻堅(jiān)(“攻城拔寨”)的優(yōu)點(diǎn),使二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)精細(xì)操作對(duì)于良性病變的切除,我們推薦“摘蘋果”策略對(duì)于惡性病變的根治術(shù),我們推崇“循主干、剝樹皮、修枝蔓”的策略:循著要保留的主干血管,必要時(shí)打開血管鞘,只保留主干,修剪處理那些走向病變區(qū)域的所有血管分支,最后將腫瘤連同毗鄰的“族親”整塊移除。在具體實(shí)施的過程中,要分清主次,領(lǐng)悟主次矛盾的轉(zhuǎn)換與解決之道。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細(xì)分離電止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時(shí)間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激－－SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學(xué)科，不如說是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的理念或技術(shù)微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案充分的知情同意技能培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)謹(jǐn)而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴(kuò)張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導(dǎo)治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等J.PERISSATOperatingroom1896

ProfessorTerrierParis古代一直把外科放在手工操作的“藝術(shù)”的范疇現(xiàn)代外科學(xué)的始祖柏雷(Pare)就出身自剃頭匠外科醫(yī)生家庭，他的清涼油涂傷口開創(chuàng)了微創(chuàng)外科觀念。在他的墓碑刻著，我包扎他，上帝治愈他。外科學(xué)不可能超越時(shí)代科學(xué)的發(fā)展，而外科學(xué)的發(fā)展經(jīng)過了4個(gè)歷史階段，從“野蠻”外科到現(xiàn)代外科經(jīng)歷了麻醉學(xué)、無菌術(shù)與抗感染、內(nèi)環(huán)境支持、外科營養(yǎng)。。古代一直把外科放在手工操作的“藝術(shù)”的范疇現(xiàn)代外科可以自豪地說，外科無“禁區(qū)”。但外科的生物學(xué)觀念與人性觀念發(fā)生了嚴(yán)重的沖突。曾經(jīng)有過這樣的說法，“偉大的外科手術(shù)瘢痕，標(biāo)志著偉大的外科醫(yī)生”。“外科手術(shù)的基礎(chǔ)是暴露,充分暴露是手術(shù)成功的前提”和“大醫(yī)生,大切口”(greatsurgeon,greatincision)等格言,曾經(jīng)是我們住院醫(yī)師普遍接受的外科啟蒙教育腔鏡外科技術(shù)腔鏡簡史1901KELLING膀胱鏡觀察狗腹腔1910JACOBAEUS腹腔鏡觀察人腹腔1938VERESS發(fā)明彈簧氣腹針1950HOPKING柱狀透鏡圖像清晰1960SEMM婦科腹腔鏡手術(shù)1987MOURET1988DUBOIS腹腔鏡膽囊切除術(shù)1901sKeilling腹腔鏡外科新進(jìn)展1910JacobeususedNitzeendoscopefordiagnosticlaparoscopy腹腔鏡外科新進(jìn)展1930Kalkdualpunctureliverbiopsy腹腔鏡外科新進(jìn)展Laparoscopiccholecystectomy

EmblematicoperationFirstlandmarksofthelaparoscopicrevolution

Precursor:EMühe1985

Pioneers:Ph.Mouret1987F.Dubois-J.Perissat1988B.McHerman1988E.J.Reddick1988腹腔鏡外科新進(jìn)展1987Mouret

世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)J.PERISSAT錄像機(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲(chǔ)存、教學(xué)及self-developingCO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)濟(jì)吸收快不易形成氣體栓塞其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負(fù)面效應(yīng)：CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中度腹膜間皮細(xì)胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負(fù)荷，增大后負(fù)荷CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點(diǎn)未回縮能準(zhǔn)確夾持時(shí)電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強(qiáng)大Ligasure止血作用優(yōu)對(duì)于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)腹腔鏡分離止血設(shè)備設(shè)備名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可選用品牌超聲刀分離★★★★☆止血★★★☆耗材昂貴強(qiáng)生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機(jī)多能無一能精ERBeLigasure分離★★止血★★★★☆精細(xì)分離差慢泰科雙極電凝止血★★★★☆超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離★★★★止血★★副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種超聲刀原理55.5kHz超聲頻率機(jī)械振蕩組織的水分子汽化蛋白質(zhì)氫鍵斷裂細(xì)胞崩解組織被切開血管凝固閉合（<3mm）超聲刀的應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)范圍擴(kuò)大超聲刀優(yōu)點(diǎn)無煙霧和焦痂切割精確組織切割和凝固一體化超聲刀缺點(diǎn):速度較慢超聲刀的應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)范圍擴(kuò)大超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護(hù)性超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大腹腔鏡的臨床應(yīng)用ENDOGIA

優(yōu)點(diǎn)：

牢固切割關(guān)閉大血管和腸管

缺點(diǎn)：

費(fèi)用大手術(shù)器械基本技術(shù)建立氣腹

1直接TROCAR穿刺法

2氣腹針穿刺法

3開放法止血電凝鈦夾超聲刀縫合紗布填塞建立氣腹腹腔鏡的臨床應(yīng)用免氣腹腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡的臨床應(yīng)用手術(shù)方式全腹腔鏡手助腹腔鏡腹腔鏡輔助腹腔鏡的臨床應(yīng)用手助腹腔鏡(Hand-Port）腹腔鏡的臨床應(yīng)用手助腹腔鏡（

LAP-Ｄisc）腹腔鏡手術(shù)資質(zhì)傳統(tǒng)外科培訓(xùn)腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)非獨(dú)立完成一定數(shù)量腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血分離切開縫合結(jié)扎標(biāo)本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!!!術(shù)無止境!!!腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴(yán)重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機(jī)制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴(kuò)張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引起的損傷現(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)器官移植受體手術(shù)87年至90年代初90年代中90年代后21世紀(jì)初近年來已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)Child手術(shù)食道反流手術(shù)胃部分切除及大部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝段切除術(shù)肥胖癥手術(shù)胰腺尾部切除術(shù)進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腎上腺切除術(shù)直腸脫垂的手術(shù)資料腹腔鏡診斷急腹癥的探查與手術(shù)良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術(shù)脾臟切除術(shù)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)較早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)已開展的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡普外領(lǐng)域手術(shù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià)優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)待探討術(shù)式可能差于開腹的術(shù)式全結(jié)腸切除直腸癌手術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)賁門癌手術(shù)門奇斷流術(shù)血液病脾切除術(shù)左肝外葉切除術(shù)胃間質(zhì)瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手術(shù)小腸部分切除急腹癥及腹部創(chuàng)傷探查右肝腫瘤切除術(shù)巨脾切除術(shù)疝手術(shù)晚期胃腸腫瘤的切除腸梗阻的手術(shù)闌尾切除術(shù)胰十二指腸切除個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考

已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡外科新進(jìn)展膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)抗食管反流手術(shù)腎上腺切除術(shù)LaparoscopiccholecystectomyLaparoscopicsplenectomyLaparoscopicherniarepaireLaparoscopicfundoplicationLaparoscopicadrenectomy1989FirstcaseTAPP微創(chuàng)外科的發(fā)展史腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TAPP1991DallemagnelapNissen微創(chuàng)外科的發(fā)展史胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。由于我國食管胃返流與食管癌的明確關(guān)系尚不能肯定等問題，目前該病仍主要通過藥物治療圖譜Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)防的一種慢性疾病。外科治療肥胖癥(bariatricsurgery)的主要方法包括胃減容術(shù)和胃短路術(shù)。中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應(yīng)證為單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年齡>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃旁路術(shù)gastricbypass袖狀胃切除術(shù)sleevegastrectomy目前已經(jīng)漸趨成熟即將成為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)腹腔鏡外科新進(jìn)展結(jié)直腸切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)胰尾部切除術(shù)

直腸前切除術(shù)

左半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù) 全結(jié)腸切除術(shù) 乙結(jié)腸切除術(shù) mile’s術(shù) 結(jié)腸固定術(shù)

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),美國2010年版NCCN已將腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)列入可選的手術(shù)方案之一。對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù),則應(yīng)用范圍尚限于臨床試驗(yàn)手術(shù)中2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)業(yè)已制定了《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》,其中亦納入了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一,并做了規(guī)范與指導(dǎo)。

腹壁切口—開腹

腹壁切口—腹腔鏡腹部切口

腹壁切口腔鏡甲狀腺切除術(shù)腹腔鏡外科新進(jìn)展腔鏡甲狀腺切除術(shù)

正在探索的手術(shù)腹腔鏡外科新進(jìn)展胃癌根治術(shù)胰十二指腸頭部切除術(shù)血管外科手術(shù)腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？近期：機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠(yuǎn)程高成本、耗時(shí)、操作相對(duì)復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復(fù)雜手術(shù)→器械改進(jìn)單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

內(nèi)鏡外科技術(shù)內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導(dǎo)線置入術(shù)擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺術(shù)曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治療目的在急性期控制出血間歇期預(yù)防再發(fā)出血①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞曲張靜脈的目的③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)到治療目的。結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應(yīng)用制酸劑應(yīng)用非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolution），②組織粘合劑，③立止血或凝血酶，④去甲腎上腺素生理鹽水溶液，

止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對(duì)大部分小動(dòng)脈性出血有顯著止血療效。熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGut