危重病人的病情觀察及搶救相關(guān)護(hù)理講課

危重病人的病情觀察及護(hù)理腦病科二病區(qū)：梁亞婷什么是危重病人？

病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。

病情觀察的意義1、為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。2、有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。3、可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，

防止病情惡化，挽救病人生命。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件具備廣博的知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素、敏銳的觀察力?！拔迩凇保呵谘惨暋⑶谟^察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的方法

視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。

聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。

觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。病情觀察的方法

叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以了解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。

嗅診：利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。

間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。病情觀察的內(nèi)容1、一般情況觀察2、生命體征觀察3、意識(shí)狀態(tài)的觀察4、瞳孔的觀察5、尿量6、心理狀態(tài)觀察一般情況

1、面容與表情2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、姿勢(shì)與體位4、皮膚與粘膜5、休息與睡眠6、嘔吐物7、排泄物及分泌物：痰液、糞便、尿液面容和表情（常見的幾種典型面容）急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面色憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如：惡性腫瘤晚期、慢性肝炎、結(jié)核病等病人

面容和表情二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食情況：病人的食欲、食量進(jìn)食后反映飲食習(xí)慣特殊偏好營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉發(fā)育情況姿勢(shì)與體位姿勢(shì)：疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)常見典型異常步態(tài)體位：個(gè)體在臥位是所處的狀態(tài)，是對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位

常見被迫體位如下：1．強(qiáng)迫仰臥位：常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。2．強(qiáng)迫俯臥位：可減輕脊背肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。3．強(qiáng)迫側(cè)臥位：胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。4．強(qiáng)迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5．強(qiáng)迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其他活動(dòng)過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。6．強(qiáng)迫停立位(forcedstandingposition)：在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。7．輾轉(zhuǎn)體位(alternativeposition)：腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。8．角弓反張位(opisthotonosposition)：由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。9．強(qiáng)迫卷曲位：患者無論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。皮膚與粘膜觀察內(nèi)容：顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。觀察方法主要靠視診，有時(shí)需要配合觸診。休息與睡眠睡眠深淺時(shí)間長(zhǎng)短有無失眠或嗜睡嘔吐物觀察中樞性嘔吐：不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）----與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。顏色：鮮紅色--急性大出血?？Х壬?-陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢。黃綠色--膽汁反流入胃。暗灰色--胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。氣味：普通嘔吐物--酸味；胃內(nèi)出血--堿味；含有大量膽汁--苦味；幽門梗阻--腐臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒--大蒜味；伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃炎、食物中毒。噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓。

嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。分泌物、排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)

生命體征觀察（1）體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)

40℃以上，提示病情嚴(yán)重（2）脈搏——觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻

率、節(jié)律和

強(qiáng)弱。

正常成人60~100次/分；

如脈搏少于60次/min或多于

140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏

短絀，均說明病情有變化。（3）呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、

深淺度、呼吸的聲音以及有無

呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常16~20次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。（4）血壓——應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓患者和休克患者的血壓觀察有特殊意義若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)觀察

正常神志清楚、對(duì)答如流，

嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。

意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。

昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。

譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。

昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。

昏迷程度劃分淺度昏迷：意識(shí)大部分存在，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)

格拉斯哥昏迷計(jì)分

格拉斯哥昏迷評(píng)分法昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。

瞳孔正常直徑2-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)高壓，阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期。

尿量正常＞30ml/h；24小時(shí)尿量少于400ML或者小于17ml/h稱為尿少、24小時(shí)尿量少于100ML或者小于4ml/h稱為尿閉或無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。

休克指數(shù)

休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%

心理狀態(tài)的觀察對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。搶救設(shè)備搶救床：以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用搶救車搶救器械危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每30-60分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。（2）保持呼吸道通暢：清醒病人鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。（3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。（5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為