孕產婦急救相關中心急危重癥處理原則

孕產婦急救中心急危重癥

處理原則鄭州大學第三附屬醫(yī)院崔世紅羊水栓塞一、臨床表現

1．分娩時或分娩后短時間內出現嚴重休克，伴有寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先兆癥狀，接著出現呼吸困難，肺動脈高壓，抽搐繼而呼吸、循環(huán)衰竭。

大約1／3病人半小時內死亡，1／3患者1小時內死亡。2．DIC凝血功能障礙，開始高凝繼而發(fā)展到低凝，皮膚粘膜創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿。嘔血、牙齦出血等多部位、全身出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血。3．急性腎功能衰竭：由于腎臟的低灌流、微血栓所致，如24小時尿量少于100cc稱無尿，少于400cc稱少尿。急性腎衰無尿少尿出現，BUN上升、血肌酐增加。4．胎兒宮內缺氧，胎兒死亡率增加。發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的休克。

癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血3.急性腎功衰竭少尿、無尿、尿毒癥

特別指出的是：以上癥狀在每一位患者中不一定同時出現，也不是必須從第一癥狀發(fā)展到第二、第三癥狀。可以以休克為主要表現，也可以以DIC為主要表現，千萬注意不可把羊水栓塞導致的產后出血誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。二、實驗室診斷--特異性檢查

血液中找到羊水成份可以確定診斷。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在臨死前或死后立即抽了外周靜脈血或心血涂片發(fā)現了羊水的有形物質或鱗狀上皮細胞。血標本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血，或心跳驟停時心內注射時取血，離心靜止分成三層，低層為血球，中層為白細胞及羊水，表層為血漿，取中層涂片染色進行鏡檢。

三、診斷要點臨床表現：病史、不明原因的休克

輔助檢查：

1.查羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

四、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC防治腎功能衰竭預防感染羊水栓塞搶救的九項措施

DROP-CHHEBS九項措施D——多巴胺R——酚妥拉明O——氧P——罌粟堿C——西地蘭H——激素HE——肝素B——輸血S——NaHCO3羊水栓塞搶救的九項措施

關鍵是早發(fā)現、早診斷、早治療。1．抗過敏：地塞米松20mg～40mgIV。2．缺氧是死亡的根本原因，經鼻管給氧與供氧吸入氧流量有關，每提高1升氧流量只能提高2％氧濃度。因此不主張鼻管給氧，應視患者情況給予面罩給氧或高頻通氣給氧，必要時氣管插管給氧。3．治療肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿30~90mg溶于10%~25%的葡萄糖中靜推，酚妥拉明20mg靜脈滴入，氨茶堿250mg加入5%~10%GS，IV；壓寧定25mg靜脈滴入，其它如654-Ⅱ4．抗休克：擴容應在中心靜脈壓監(jiān)測之下進行，（輸血、補液）血管活性藥物首選多巴胺，它可以增強心肌收縮力，增加心排出量，具有升壓及擴張血管的功能，增加血流量，特別是腎血流量。如血壓上升不滿意，視情況可以加用阿拉明。5．防治DIC：早期使用肝素，肝素為硫酸粘多糖，具有強大的抗凝作用，主要對抗凝血酶，防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。一般25～50mg放入生理鹽水中1小時內滴入，24小時可以用150～200mg，其它輸新鮮血及纖維蛋白原。

6．預防治療心衰，使用西地蘭。 7．防止腎衰保護腎臟：速尿的應用。8．糾正酸中毒：在酸中毒時，使血管對活性藥物失去敏感性，因此搶救休克過程中，除擴容、使用血管活性藥物外，糾正酸中毒非常重要。一般使用5%NaHCO3，如有化驗條件，臨床上可根據血氣分析，二氧化碳結合力來決定用量，可以每公斤體重給1毫克當量。9．防治感染：使用對肝腎無損害的抗菌素。10．產科處理：羊水進人母體血循環(huán)后，子宮不再收縮，待病情穩(wěn)定，應考慮結束分娩。*宮口未開大，可行剖腹產；*如宮口已開全可以手術助產；*產后出血時，必要時行子宮切除術，不能積極施行，也不可錯過機會。*關于子宮收縮劑的使用問題，一般認為當產婦處于休克狀態(tài)，肌肉松弛，子宮肌肉失去對藥物的反應性，宮縮劑的使用效果甚少，反而有可能將子宮血竇中的羊水再次擠入母體血循環(huán)。子癇前期分類臨床表現妊娠期高血壓（gestationalhypertension）BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產后方可確診。子癇前期（pre-eclampsia）

輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐>106μmol/L；血小板<100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇（eclampsia）子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后一、臨床表現及分類通常正常妊娠、貧血及低蛋白癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據。血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據，須嚴密觀察。重度子癇前期可有如下任一表現收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白≥

5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）腦血管意外凝血功能障礙抽搐二.診斷1、病史

有無高危因素；有無上述臨床表現，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。2、主要臨床表現

（1）高血壓（2）蛋白尿（3）水腫（4）自覺癥狀（5）抽搐與昏迷3、輔助檢查

（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他檢查：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎心監(jiān)護，腦血流圖檢查等。三.鑒別診斷

慢性腎炎合并妊娠癲癇腦炎腦腫瘤腦溢血癔病糖尿病酮癥酸中毒低血糖昏迷1、對孕產婦的影響：

胎盤早剝，肺水腫，

凝血功能障礙，腦溢血，

急性腎功能衰竭，心衰

HELLP綜合征（溶血，肝酶升高，血小板減少），

產后出血及產后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。七.對母兒的影響2、對胎兒的影響：子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產或新生兒死亡。子癇前期－子癇常用藥物子癇前期應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。首選藥物為硫酸鎂1）作用機制：Mg++抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信號傳導，使骨骼肌松弛；Mg++刺激血管內皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；Mg++使平滑肌細胞內鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內皮損傷；Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。解痙2）用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐目的：延長孕周或改變圍生期結局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。降壓1）肼屈嗪：周圍血管擴張劑，擴張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜㈧o推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓↓。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經，使得血壓下降。6）硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內，并保持較高的濃度，其代謝產物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。擴容：一般不主張應用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。利尿：一般不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。適時終止妊娠終止妊娠的指征：子癇前期患者經積極治療24~48h仍無明顯好轉者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式：引產：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產素引產。第一產程保持產婦安靜和充分休息；第二產程側切、胎頭吸引、產鉗助產縮短產程；第三產程應預防產后出血。產程中應加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產結束分娩。剖宮產：適用于有產科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經陰道分娩、引產失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產后子癇多發(fā)生于產后24h至10日內，故產后不應放松子癇的預防。

1、妊娠合并心臟病的診斷2、心臟病心功能的分級，每月評估一次3、妊娠期早期心力衰竭的診斷妊娠合并心臟病孕婦出現明顯缺氧癥狀和肺部體征，應考慮為早期心力衰竭。診斷4、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷

（1）可以妊娠心臟病變較輕，心功能I~II級，既往無心衰史，無其他并發(fā)癥；

（2）不宜妊娠嚴重心臟病、心功能差、有心衰史者均不宜妊娠，已經妊娠者應在妊娠早期人工流產。

心臟病孕婦的主要死亡原因：心衰；嚴重感染。預防對有心臟病者進行孕前評估，確定能否妊娠；防治（1）終止妊娠▲不宜妊娠者應在孕28周前予以人工流產或引產；

▲已發(fā)生心衰者應在心衰控制后終止妊娠；

▲孕28周以上者，不要為避免出現心衰危險而引產；

▲頑固性心衰者可行剖宮產以改善預后。1、妊娠期

（

2）心力衰竭的預防——改善母兒預后的關鍵措施1）定期產前檢查，及時發(fā)現異常，及時處理，提前入院待產。2）保持安靜，充分休息3）飲食管理，控制體重4）積極防治各種妨礙心功能的因素，預防感染；5）多不主張預防性應用洋地黃。對有早期心衰的孕婦，常選用地高辛，不要求飽和量，不主張長期維持量。（3）、急性左心衰竭的緊急處理☆處理原則和方法與內科相同；

☆妊娠晚期心衰的治療原則是待心衰控制后再行產科處理，

☆應放寬剖宮產指征；

☆如為嚴重心衰，為挽救母兒生命，可控制心衰與剖宮產同時進行

（1）分娩方式的選擇——臨產前提前制定1）陰道分娩：心功能I~II級，產科條件良好；2）剖宮產：胎兒偏大，產道條件不佳，心功能III級及以上優(yōu)點：減少分娩期血流動力學改變，減輕心臟負擔

麻醉選擇：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉2、分娩期

1）第一產程鎮(zhèn)靜止痛，嚴密觀察；發(fā)現心衰及時處理；預防性應用抗生素。2）第二產程避免屏氣增加腹壓；會陰后-斜切開；胎頭吸引或產鉗助產；縮短第二產程。3）第三產程腹部放沙袋；應用縮宮素；禁用麥角新堿；（2）分娩期處理3、產褥期休息、監(jiān)護、抗生素；心功能>III級不哺乳；不宜再妊娠者，產后一周行絕育術。

4、心臟手術的指征

孕期不宜施行心臟手術

如需手術宜在妊娠12周以前進行。[妊娠時肝臟的生理變化]

部分孕婦肝功能于妊娠晚期輕度超過正常值，分娩后可恢復。1、血清蛋白：血清總蛋白值降低2、血清酶活性：ALT和AST少數于妊娠晚期輕度超過正常值。AKP增高；3、凝血功能：孕晚期，血漿纖維蛋白原和凝血因子

均增加。急性病毒性肝炎

占我國孕產婦間接死因的第二位妊娠對病毒性肝炎的影響

——妊娠加重肝臟負擔?孕期易感染病毒性肝炎；?原有的肝炎病情加重；?重型肝炎的發(fā)生率增加。病毒性肝炎對妊娠的影響

1、對母體的影響?早孕反應加重；?易患妊高征；?產后出血率增加；?重癥肝炎常并發(fā)DIC；2、對胎兒的影響?胎兒畸形發(fā)病率增高；?流產、早產、死胎和新生兒死亡率增高；3、母嬰傳播（1）甲肝病毒（HAV）目前認為HAV不會通過胎盤，但分娩過程中帶有HAV的母血可能使胎兒受到感染。（2）乙肝病毒（HBV）各型肝炎中最常見，在母嬰傳播中最突出。（3）丙肝病毒（HCV）：存在母嬰傳播，HCV感染后易導致慢性肝炎。（4）丁肝病毒（HDV）：母嬰傳播少見。（5）戊肝病毒（HEV）：孕婦易感而且容易成為重型，死亡率高。尚未發(fā)現母嬰傳播病例。傳播方式：?子宮內經胎盤傳播：HBV可以通過胎盤，感染胎兒；?分娩時傳播：接觸母血和羊水；?產后由母親唾液或乳汁傳播。診斷孕期的一些改變會給診斷帶來一定影響。△妊娠期會產生一些消化道癥狀，△孕晚期可有肝功能變化，不能僅憑轉氨酶升高作出肝炎診斷1、病史：與患者有密切接觸史；半年內接受輸血、血制品史。2、潛伏期：甲肝：2~7周（平均30天）乙肝：1.5~5月（平均60天）丙肝：2~26周（平均7.4周）?早期為消化系統(tǒng)癥狀，不能用妊娠反應或其他原因加以解釋，?繼而出現乏力，畏寒、發(fā)熱；?黃疸表現：部分患者有皮膚鞏膜黃染，尿色深黃?肝腫大（孕期一般不易觸及肝臟），肝區(qū)叩痛。3、臨床表現：[輔助檢查]?血清ALT增高?血清總膽紅素增高；?尿膽紅素陽性?相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現陽性；?相應肝炎病毒DNA或RNA出現陽性，表示體內有病毒復制。肝炎病毒DNA或RNA的定量檢測，目前已在臨床常規(guī)應用癥狀+體征+輔助檢查結果可以確診5、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點乙型肝炎病毒血清學抗原抗體及其臨床意義

[鑒別診斷]1、妊娠劇吐引起的肝損害：早孕期，黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性，對癥治療后癥狀可以好轉。

肝炎病毒血清學抗原抗體檢測或肝炎病毒檢測有助于鑒別。2、妊高征引起的肝損害：ALT、AKP輕度或中度升高，胃腸道癥狀不明顯，伴妊高征癥狀體征。結束妊娠后迅速恢復。3、妊娠期肝內膽汁淤積癥

☆孕28周前后出現，主要表現為瘙癢和輕度黃疸，

△占妊娠期黃疸的1/5以上，

○病因：肝小葉中央區(qū)毛細膽管內膽汁淤積，

★臨床表現：全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，血清直接膽紅素升高，ALT正?；蜉p度升高，由于胎盤組織也有膽汁淤積，易于導致不良產科結局；

鑒別要點：?本病可有家族史和口服避孕藥后發(fā)病史；?黃疸產后迅速消退；?無消化道癥狀，呈梗阻性黃疸表現；?血清膽酸明顯升高；?病毒血清學抗原抗體檢查以及核酸檢查陰性。4.妊娠急性脂肪肝?為妊娠晚期特有疾病，?初產婦及妊高征多見。?癥狀與重癥肝炎相似，?B超和CT檢查有特殊表現，?病毒核酸檢查有助于鑒別。5.妊娠期藥物性肝損害有用藥史，停藥后多可恢復。

[預防]目前對各型肝炎均無好的治療方法，預防非常重要。包括：營養(yǎng)；衛(wèi)生；應用丙種球蛋白和HBIG。1、加強圍生期保健

孕期常規(guī)實驗室檢查；對肝炎指標陽性產婦，嚴格消毒隔離，減少垂直傳播。2、乙肝的免疫預防（1）主動免疫：新生兒注射乙肝疫苗；（2）被動免疫：新生兒出生后立即注射HBIG；（3）聯(lián)合免疫：主動免疫和被動免疫聯(lián)合應用；3、丙肝的預防：丙肝以醫(yī)源性傳播為主，尤以輸血多見。?減少醫(yī)源性感染；?對易感人群進行被動免疫；?母親抗HCV陽性，或HCV-RNA陽性，嬰兒一歲前注射免疫球蛋白。[處理]1、處理原則與非孕期同。2、重癥肝炎的處理要點：（1）預防及治療肝昏迷：（2）預防及治療DIC

DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。?妊娠合并肝炎者應進行凝血功能檢查，如有異常給以相應治療，?有DIC者可應用肝素。?產前4小時至產后12小時內不宜應用肝素鈉。3、產科處理（1）妊娠期：

◎妊娠早期患急性肝炎應積極治療，病情好轉后予人工流產

◎妊娠中、晚期：積極治療，病情無好轉，應考慮終止妊娠（2）分娩期：?準備輸血；?助產縮短第二產程；?防止產道損傷和胎盤殘留?防止產后出血。?重癥肝炎經積極控制24小時后剖宮產。（3）產褥期

廣譜抗生素控制感染是防止肝炎病情惡化的關鍵，應選擇對肝臟損害較小的藥物。?嚴密觀察、對癥治療，防止變?yōu)槁愿窝祝?指導哺乳：HBsAg（+），可以哺乳；?HBeAg（+）不哺乳，口服生麥芽或外敷芒硝回奶；?免疫注射，防止母嬰傳播。

第十九章妊娠合并性傳播疾病第一節(jié)梅毒梅毒是由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性疾病臨床表現晚期梅毒（三期梅毒）：主要表現為結節(jié)性梅毒疹，樹膠腫，內臟梅毒和神經梅毒等。主要是皮膚粘膜損害，早期梅毒（一期、二期梅毒）：表現為外生殖器硬下疳和各種皮疹，如斑疹、丘疹、膿庖疹等。?95%通過性接觸直接傳染傳播途徑?母嬰傳播梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒軟產道病灶在分娩時感染胎兒；通過輸血，接吻，衣物傳染較少見。早期梅毒患者的傳染性最強★胚胎或胎兒感染后可出現流產、早產、死胎、死產；★未治療的早期梅毒孕婦傳染性最強，100%感染胎兒★未治療的晚期梅毒孕婦感染胎兒的可能性為30%★早期潛伏梅毒：80%感染胎兒★晚期潛伏梅毒：10%感染胎兒對胎兒的影響

宮內感染的胎兒，娩出后成為先天梅毒兒，臨床表現：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、肝脾腫大、淋巴結腫大等。晚期先天梅毒：多出現在2歲以后，癥狀多出現在齒、鼻、眼、神經系統(tǒng)，病死率和致殘率高對嬰幼兒的影響——形成先天梅毒（congenitalsyphilis，CS）大體觀：大而蒼白；鏡下觀：絨毛蒼白、粗大成“杵狀”，間質增生，炎性改變。梅毒胎盤的病理實驗室檢查1.病原體檢查——直接觀察梅毒螺旋體2.梅毒血清學檢查——梅毒螺旋體的抗原抗體檢查3.PCR技術——梅毒螺旋體DNA檢查藥物:青霉素類、紅霉素類等注意:孕婦禁用四環(huán)素類藥物。（胎兒牙齒及肝損害）治療原則：早期明確診斷，及時治療，用藥足量，

療程規(guī)則。產科猝死的急救一、猝死的定義猝死是突然發(fā)生的非暴力性意外死亡,指平素健康或雖然患病,但病情基本穩(wěn)定或好轉,突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止,意識喪失,在很短時間內死亡。產科猝死約占診斷死亡的5%。診斷的主要條件是意外、突然、非人為因素造成的自然發(fā)病導致的死亡。”突然”是時間概念,發(fā)病到死亡時間很短,猝不及治,爭議是:幾分鐘、1小時、6小時、24小時,大多數認為6小時之內較為恰當。妊娠期猝死主要以原有疾病的突然惡化為主,多見心臟病合并妊娠,或妊娠并發(fā)癥的病情突變,如妊娠期高血壓疾病子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合征、DIC等。分娩期則以突然意外為多見,如羊水栓塞、產后出血。產褥期則以原有疾病在產褥期加重,如肺栓塞、電介質紊亂、產褥感染等。二、引起猝死的疾病1、妊娠合并心臟病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的80%～90%。①各種心臟病導致的心力衰竭。使心肌收縮力下降,心排出量少,組織、器官缺血,可致循環(huán)衰竭,或心律失常,發(fā)生猝死;②心肌→彌漫性病變嚴重的心肌病變可致急性心衰、猝死,也可侵犯竇房結、房室結,心臟傳導系統(tǒng)各種心律失常;③圍產期心肌病:是擴張型心肌病,心室擴大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、腦栓塞而猝死。如產后6個月心臟不能恢復正常大小,死亡率達25%～50%,近一半死于產后3個月內。死亡原因為心衰、栓塞、心律失常;④心臟疾病的猝死:多因室性心動過速,心室顫動,心跳驟停而致。2羊水栓塞猝死的病理生理1995年,Clark統(tǒng)計羊水栓塞死亡者中,心跳驟停占87%;低血壓占100%;肺功能衰竭占93%;抽搐占48%;DIC占83%。3、妊娠期高血壓疾病猝死的病理生理1）、腦血管意外（1）腦出血小動脈痙攣→血管功能障礙→細胞水腫,間質水腫→顱內壓↑,血壓升高→腦血流自主調節(jié)功能↓→血壓越高→腦血流越增加,平均動脈壓≥17.3kPa(130mmHg)→血管破裂→大面積或近生命中樞→猝死,顱內壓↑→枕大孔疝→腦干受壓→生命中樞受累→呼吸停止。（2）腦栓塞妊娠期高血壓疾病血液濃縮,流速慢,高凝狀態(tài),可造成腦血栓,缺血性梗塞,如面積廣泛或累及大血管可猝死。2）、妊娠期高血壓疾病性心臟病心衰、肺水腫①小動脈痙攣→冠狀動脈供血不足→心肌缺血缺氧→外周血管阻力↑→心臟后負荷加重;②并發(fā)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓→組織間液進入體循環(huán)→心臟負擔加重;③醫(yī)源性因素如擴容過多,輸液過快。以上均可導致急性心衰→肺靜脈壓↑→毛細血管靜水壓↑→急性肺水腫→急性缺氧→呼衰。3）、HELLP綜合征及DICH-Hymolytis溶血,進行性血紅蛋白↓EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因為急性腎衰、心衰、DIC肝被膜下血腫或出血,急性肺水腫,急性肺損傷。4低血容量性休克猝死的病理生理低血容量性休克多見于出血性休克如異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產后出血等,此外由于體液丟失過多如妊娠劇吐、腹瀉、脫水致低血容量性休克。①補容量不足。補容速度不當→循環(huán)衰竭→組織灌注不足→細胞壞死→猝死;②補充血量不足。血液過度稀釋→血紅蛋白過低→組織缺氧嚴重→主要器官缺氧(心腦、肺、腎上腺)→猝死;③休克并發(fā)癥。休克導致DIC、心、腎、肺、腦功能衰竭;④補容種類選擇不當?？稍斐伤娊橘|極度紊亂→猝死。7猝死的防治1、貴在及時常溫下,心跳停止了3秒鐘感頭暈,10～20秒鐘昏厥,40秒鐘出現抽搐,并瞳孔散大,60秒鐘后呼吸停止,大小便失禁,4～6分鐘后腦細胞不可逆損害,10分鐘腦組織死亡,如在4分鐘內復蘇者,一半有存活希望,如超過4～6分鐘開始復蘇僅10%可救治,超過6分鐘僅4%可救治,10分鐘以上則有活的希望極低。2、第一現場,第一時間的復蘇這是心搏呼吸停止復蘇的關鍵,是復蘇的最初階段。目的是維持生命體征,爭取進一步復蘇機會。2、1快速評估當出現下列表現時可診斷心搏停止,即刻毫不猶豫地就地復蘇:①突然意識喪失或痙攣后很快意識喪失;②大動脈搏動消失如頸動脈、股動脈,此為最主要依據;③喘息樣呼吸或無呼吸;④瞳孔散大;⑤手術傷口出血突然停止,血色變紫;⑥全身紫紺或灰白。當進入現場,通過視、觸覺即可快速作出診斷,立刻復蘇,切不可作復雜診斷如量血壓、聽心音、心電圖或等候上級醫(yī)師再診斷或轉移病人而耽誤時間。2、2復蘇分三階段第一階段為初期復蘇,在第一現場,第一時間復蘇;第二階段為后期復蘇,用人工方法使心肺功能恢復,復蘇循環(huán)、呼吸;第三階段為復蘇后治療,維持心肺腦功能,防治并發(fā)癥。