兒童適應(yīng)行為量表(城市本)

兒童適應(yīng)行為評定量表（城市本）被試姓名：出生日期：測試日期：指導語：請您仔細閱讀下列文字，并根據(jù)您對孩子的了解，請在符合的項目后面的數(shù)字上打圈。一、感覺運動1、視覺（在矯正之后）4、雙手控制能力（選擇所有合適項）（選擇一項）雙手能抓住一個籃球或排球1看東西無困難3手舉過肩能投球1看東西有點困難2單手能抓起杯子1看東西有很大困難1能用大拇指和其他手指抓握1□沒有視力0□2、聽覺（在矯正之后）5、走和跑（選擇所有合適項）（選擇一項）能自己行走兒童適應(yīng)行為量表兒童適應(yīng)行為量表（城市本）兒童適應(yīng)行為量表兒童適應(yīng)行為量表（城市本）須喂須喂0□能臥位能臥位0□能自己上樓能自己上樓跑步很少摔能跨、蹦或能自己雙腳6、身體要求用腳尖要求要單腳雙腳站立不站立要扶2坐不要扶1坐不穩(wěn)或只1聽無困難3梯1聽有點困難2跤1聽有很大困難1跳1沒有聽力0□交替步行下樓1□3、肢體功能平衡（選擇一項）（選擇所有合適項）站立可達10秒鐘以上右上肢使用好1站立可達2秒鐘以上?左上肢使用好1要扶3右下肢使用好1左下肢使用好1□

感覺運動分量表得分二、生活自理1、飲水技巧（選擇一項）一項）單手拿杯喝水時無濺出3地使用筷子和調(diào)羹6不需幫助能熟練地從杯或碗里喝水2和傳遞食物5食，濺出很少4從杯或碗里能用筷子進食，濺出很多喝水，但大量濺出1用調(diào)羹2則不能從只能用調(diào)羹進食，濺出很多2、餐具使用（選擇正確和熟練2、餐具使用（選擇正確和熟練能用筷子挾能用筷子進不需幫助能能較熟練地使不給于幫助，用手進食或必兒童適應(yīng)行為量表兒童適應(yīng)行為量表（城市本）3、排便訓練7、穿鞋和脫鞋（選擇一項）（選擇所有合適項）大小便從不出問題穿鞋左右正確1（尿床、尿褲或排便地方不恰當）自己系鞋帶1白天大小便從不出問題3自己解鞋帶1白天大小便偶然出問題2自己脫鞋1□白天大小便頻繁出問題1白天、晚上大小便均處問題0□4、排便自理能力8、洗手洗臉（選擇一項）（選擇所有合適項）完全自己洗手洗臉，洗得干凈大小便時自己脫褲子1（打水、洗、使用肥皂等）4自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗臉，擰干毛巾3正確使用手紙1自己能用清水洗手2便后自己穿上褲子、衣服等1□自己能擦手和臉1完全靠別人洗擦手臉0□5、穿衣服9、洗澡（選擇一項）（選擇一項）自己準備和完成洗澡6自己能傳各種季節(jié)的衣服5不需提醒和幫助，自己洗擦整個身體5稍加提醒，自己能穿各種季節(jié)的衣服4在幫助下自己可洗擦部分身體4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉鏈、扣子等）3在提醒下能恰當?shù)叵床琳麄€身體3洗澡時能試著自己打肥皂2在幫助下東拉西扯地穿所有衣服2別人幫助洗澡時能合作1被穿衣服時能伸手伸腳，給予配合1完全靠別人洗擦身體0□完全靠別人穿衣服0□6、脫衣服（選擇一項）1、0綜合自理功能（選擇所有合適項）自己能脫各種季節(jié)的衣服5睡覺前主動上床，自己蓋被子1稍加提醒，自己能脫各種季節(jié)的衣服4自己能整理床鋪1在提醒下自己能脫簡單的衣服，自己解扣子、拉鏈等自己能處理簡單外傷如包扎割破的手指1在幫助下解和脫大多數(shù)衣服2被脫衣服時能伸手伸腳，給予配合1完全靠別人脫衣服0□生活自理分量表三、語言發(fā)展1、發(fā)音清晰度5、對話（選擇

所有合適項）（選擇所有合適項）能講“請”、“謝謝”這類禮貌語1講話聲低、弱、耳語或難聽到1能向來訪客人交談家人去向或問清來訪事由講話緩慢、拖拉或吃力1能和別人談?wù)摶蜣q論某些事情，講話急驟、加速或突促1如體育、家庭、集體活動等1講話停頓、吞吐或其他不正常中斷12、理解指導語（選擇所有合適項）、詞使用能理解前后上下左右這類描述事物時，能講人、物能理解前后上下左右這類描述事物時，能講人、物能講熟悉的人與物的名稱能較準確地用詞描述一件完整事件方向位置指導語1的名稱3能理解先做什么、后做什么這類指導語1爸，媽媽，飯，菜等這類指導語1爸，媽媽，飯，菜等能講幾個簡單的詞，如爸能理解做不做、去不去這類需要決定的指導語1□3、計數(shù)（選擇一項）能做十位數(shù)加、減法，如64-？4理解5能計數(shù)10個以上的物體或進行記（100個字以上）4個位數(shù)加減法4能按順序數(shù)到103語3由念“1…而計數(shù)兩個物體2能區(qū)別“多”和“少”1完全不理解數(shù)的概念0□□4、復合句（選擇一項）能用“因為…所以”、“雖然…中程度）5但是”等構(gòu)成復雜句3無詞語或幾乎無詞語0□7無詞語或幾乎無詞語0□7、書寫（選擇一項）作文、書信恰當，可以能書寫短小紙條或記日能書寫50個字以上的短能書寫10個字以上的句子能書寫自己的姓名1不能或幾乎不能書寫08、閱讀（選擇一項）能閱讀一般小說，文章（初能閱讀故事情節(jié)不復雜能閱讀簡單故事，笑能閱讀各種當?shù)毓苡谩盀槭裁础薄ⅰ霸趺础?、能閱讀簡單故事，笑能閱讀各種當?shù)毓捇蜻B環(huán)畫文字解釋3“什么”等詞提出問題2共場所標牌如“男廁所”等2只能講簡單句子1只能講一些原始短句或詞0□能識數(shù)字和挑讀10個以上正楷字1識字少于10個或不識字0□9、綜合語言功能（選擇所有合適項）講得通道理1別人講話時有恰當?shù)姆磻?yīng)1談吐一般合情理1娛樂性地閱讀一些書、報或雜志幾乎沒有困難地復述一個故事1能正確地填寫就業(yè)、升學等表格里主要項目1□語言發(fā)展分量表得分四、個人取向、就餐習慣1、注意力、就餐習慣（選擇所有合適項）

（選擇一項）能集中注意有目的的活動如游戲、如吃得過飽、貪食等1聽課或閱讀等達到15分鐘以上4上或地板上1能集中注意有目的活動至15分鐘31能集中注意有目的活動至少10分鐘2拿食物1能集中注意有目的活動至少5分鐘1或太慢1集中注意有目的活動不足5分鐘0□物1下飯菜12、始動性（選擇一項）（選擇所有合適項）主動發(fā)起大多數(shù)自己的活動，人不快的氣味1如游戲、勞動等3主動換衣服1狼吞虎咽1

飲食無節(jié)制，狼吞虎咽1

飲食無節(jié)制，食物撒在桌偏食、刁食從別人碗里吃東西太快用手玩弄食經(jīng)常碗里剩7、衛(wèi)生習慣身上發(fā)出令自己經(jīng)常不如果不注意或不提醒，身上經(jīng)常很臟1周圍所發(fā)生的事情2剪指甲1只要被要求，則愿意參加活動1對指定活動不合作，如亂丟玩具或無所事事3、被動性習慣（選擇所有合適項）（選擇所有合適項）據(jù)當?shù)亓晳T恰當選擇衣著1做事被動1分場合1沒有大的愿望1按氣候變化更換衣著1對事物沒有興趣1由于浪費是將而經(jīng)常不能按時完成任務(wù)1習慣（選擇所有合適項）不必要地依賴他人的幫助1恰當?shù)牡胤?一般自己不8、更衣自己不能根衣著完全不自己不主動9、衣服管理把鞋子放在把衣服整齊一般自己不8、更衣自己不能根衣著完全不自己不主動9、衣服管理把鞋子放在把衣服整齊不需提醒，自己能拍衣服上灰塵或擦去鞋上灰塵14、持久性（選擇所有合適項）做事容易灰心喪氣，難以持久1衣服臟了自己換下來1易從一項活動變到另一項活動1的衣服掛起來或放在恰當?shù)牡胤?□完成任務(wù)需要持續(xù)鼓勵或督促15、業(yè)余活動（選擇一項）動習慣（選擇所有合適項）業(yè)余活動組織較復雜，如外出作馬虎1體育比賽、文藝匯演等3有類似繪畫、繡花、集郵、釣魚、拖拉，下棋或打撲克等愛好2便不能完成任務(wù)1聽歌等無明顯理由遲到、早退或缺席1組織簡單的業(yè)余活動1工作經(jīng)常抱怨發(fā)牢騷1無業(yè)余活動0口6□=□個人取向分量表得分不需提醒，不需提醒，把脫下來10不需提醒，不需提醒，把脫下來10、學習與勞粗心大意，工不愛惜工具1時做時停1不經(jīng)常鼓勵有如看電視、電影或?qū)λ愿赖?、和他人交?、一般責任感（選擇一項）（選擇一項）承擔很大責任，做事特別努力總是參加指定活動3在集體活動中主動和別人交徂，相處融洽3為承擔責任做了努力，有理由肯定能夠參加指定活動2能與別人有短時間交往，如交換玩具、顯示自己物品2不努力承擔責任，不能肯定能夠參加指定活動1當親人在場時，被動地對別人交往要求做出反應(yīng)1不承擔責任，不能參加任何指定活動對別人沒有反應(yīng)07、社會成熟（選過分熟悉陌生人7、社會成熟（選過分熟悉陌生人懼怕陌生人為交朋友可做任擇所有合適項）發(fā)起集體活動（領(lǐng)導及組織）1自發(fā)地、積極地參與集體活動1（主動參加者）2何事1如果被鼓勵，則能參加集體活動（被動參與者）1經(jīng)常牽著別人的手或挽著別人的肘1□

不參加集體活動0□3、助人（選擇一項）品（選擇一項）經(jīng)常主動幫助別人2品，而且非?？煽?如果被請求，則愿意幫助別人1品，而且一般可靠2從不幫助別人0□品，而且不太可靠1品，沒有責任心04、自私（選擇所有合適項）（選擇所有合適項）情有興趣1不遵守集體活動規(guī)則，如拒絕排隊小孩等1不愿和別人分享食物、玩具等1理別人的事情1如果不合其意，則發(fā)怒、生氣等周圍人的心情18、保管個人物總是照管個人物經(jīng)常照管個人物很少照管個人物不照管個人物9、替別人著想顯得對別人的事8、保管個人物總是照管個人物經(jīng)常照管個人物很少照管個人物不照管個人物9、替別人著想顯得對別人的事照看別人的物品、需要時指導或管能體諒家里人或5、了解別人（選擇所有合適項）了解家里人如姓名、年齡及職業(yè)等1除家里人外，還認識別人（三人以上）1知道周圍人（如鄰居）的名字（三人以上）1知道所認識的人一些情況如職業(yè)地址等1知道不常遇見的人名字（二人以上）1社會責任分量表得分六、時空走向1、外出（選擇一項）所有合適項）自己可往返于近街或近村3通工具如自行車到達目的地1自己可往返于同街或同村2鐵、公共汽車或出租車）到達目的地1自己可到近鄰家串門1車的汽車、火或輪船外出旅行1只要出門就迷路0□2、時間概念（選擇所有合適項）功能（選擇所有合適項）3、公共交通（選擇自己能利用簡單交可單獨乘直達車（地3、公共交通（選擇自己能利用簡單交可單獨乘直達車（地可單獨乘需多次換4、綜合定向能單獨上街或趕集而不迷路1懂得時間隔如“3點半至4點半”1懂得時間不同表示法，如“9:郵票1是“10點差一刻”1診所或找到醫(yī)生家里1能根據(jù)周圍人物或動物活動估計時間1娛樂場所如電影院、體育場等1能根據(jù)天氣估計時間（例如太陽、月亮等）1時空定向分量表得分七、勞動技能1、準備就餐（選擇一項）擇一項）就餐前能做好全部準備3餐具，洗得很干凈2就餐前能盛飯上菜2的餐具1就餐前能準備碗筷1能單獨上學1能去郵局發(fā)信或購能單獨上學1能去郵局發(fā)信或購能去附近醫(yī)院、可單獨去當?shù)亍?、洗餐具（選能洗易破碎的能洗不易破碎不洗餐具0就餐前什么事都不做02、房間衛(wèi)生（選擇一項）6、作飯菜（選擇一項）能很好地打掃房間，如掃地，抹家具或整理房間等2能制作一份完整的可口飯菜3可作一些簡單的食物如炒雞蛋或煮飯等2能打掃房間但不徹底1可準備一些不用炒或煮的食物如冷飯、熟食等1不打掃房間0□不能準備任何食物0□3、一般家務(wù)工作（選擇一項）（選擇所有合適項）器的工作如車間或縫紉等6碗、碟洗得好1家具電器如自行車、木器等床鋪得整齊1去水果或蔬菜皮47、職業(yè)能從事需要機會修理簡單的7、職業(yè)能從事需要機會修理簡單的能用小刀削自己會燒水切菜3常規(guī)做家務(wù)1煤（柴）灶或電爐燒水2拖地板、倒垃圾等簡單工作1何工作0□4、洗折衣服（選擇所有合適項）能洗手帕這樣的小東西1能洗衣服1經(jīng)常折疊衣服1有時能熨衣服1勞動技能分量表得分八、經(jīng)濟活動1、差遣（選擇一項）擇一項）自己能上商店選購各種日常用品3會使用煤氣、能從事搬運、不能從事任、購物技巧（選會使用煤氣、能從事搬運、不能從事任、購物技巧（選能購買所有自能購買自己衣服的大多數(shù)附屬品4兒童適應(yīng)行為量表兒童適應(yīng)行為量表（城市本）不使用錢不使用錢0□自己只能買一些自己只能買一些稍微關(guān)照下便能密切關(guān)照下能自己不能購物