第14章 臨終病人的相關(guān)護理技術(shù)

護理技術(shù)(上冊）供五年高職護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用第14章臨終病人的護理技術(shù)

第1節(jié)死亡的概念和分期

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.解釋瀕死、死亡的概念2.敘述腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)3.描述死亡過程的分期

一、瀕死及死亡的概念

（一）瀕死即臨終。指病人接受治療和姑息性的治療后，雖意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)，是生命活動的最后階段。（二）死亡是生命活動不可逆的終止。布拉克法律辭典將死亡定義為“生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時呼吸及脈搏等身體重要作用的終止”。即死亡是指個體的生命功能的永久終止。

一、瀕死及死亡的概念

1968年美國哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1.對刺激無感受性及反應(yīng)性2.無運動、無呼吸3.無反射4.腦電波平直

二、死亡過程分期

（一）瀕死期（二）臨床死亡期

（三）生物學(xué)死亡期

1.尸冷

2.尸斑

3.尸僵

4.尸體腐敗

三、安樂死

安樂死起源于希臘文，原意為“快樂地死亡”或“尊嚴(yán)的死亡”。我國學(xué)者給安樂死的具體定義為：患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及其親友的要求下，經(jīng)過醫(yī)生的認(rèn)可，停止無望的救治或用人為的方法使病人在無痛苦狀態(tài)下渡過死亡階段而終結(jié)生命全過程。

小結(jié)死亡是人生旅途的終點，是生命過程中不可避免的階段，是生命必然的結(jié)果。如何幫助病人接受現(xiàn)實，進入角色，使其安詳?shù)?、舒適地、尊嚴(yán)地走到生命的終點。死亡分為三期：瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。腦死亡已替代傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)。

目標(biāo)檢測一、名詞解釋：1.瀕死2.死亡3.腦死亡4.安樂死二、填空題1.死亡過程可分為____________,_____________,____________三期.2.臨床死亡期表現(xiàn)為__________,__________,__________,__________。三、選擇題1.臨床死亡期的特征是A.循環(huán)衰竭B.呼吸衰竭C.各種反射消失D.神志不清E.肌張力喪失2.生物學(xué)死亡期的特征是A.呼吸停止B.心跳停止C.身體溫度接近室溫D.各種反射消失E.意識不清3.目前醫(yī)學(xué)界對死亡的判斷依據(jù)是A.呼吸停止B.心跳停止C.各種反射消失D.腦死亡E.瞳孔散大，對光反射消失4.對瀕死病人臨床表現(xiàn)的描述不妥的是A.意識不清或有譫妄B.潮式呼吸或點頭樣呼吸C.血壓下降，脈搏細弱D.胃腸蠕動增快而腹脹E.肌肉張力下降，大小便失禁5.患者李某，男，65歲，診斷尿毒癥，其表現(xiàn)神志不清，肌張力消失，心音低鈍，脈搏細弱，血壓80/40mmHg，呈間歇呼吸，判斷病人此時處于A.瀕死期B.臨床死亡期C.生物學(xué)死亡期D.生理學(xué)死亡期E.腦死亡期四、簡答題1.傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)與腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)有何根本區(qū)別？2.簡述死亡的分期及表現(xiàn)？

第2節(jié)臨終病人的護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.敘述臨終關(guān)懷的含義和理念2.結(jié)合臨終病人的身心反應(yīng)，提出有效的護理措施3.針對臨終病人家屬的壓力進行健康指導(dǎo)[案例]鄭某，男性，70歲，肝癌晚期全身轉(zhuǎn)移，極度衰弱。該病人處于什么狀態(tài)？什么是臨終和臨終關(guān)懷？臨終病人的心里在想些什么？臨終病人的生理會有哪些變化？在護理上應(yīng)注意什么？

一、臨終關(guān)懷的概述

（一）臨終關(guān)懷的概念臨終關(guān)懷又稱善終服務(wù)、安寧照顧、安息所等。是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。

（二）臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展

現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為英國的桑得斯博士（D.C.Saunders），1967年桑得斯博士在英國成立了世界上第一所“圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院”，被譽為“點燃了世界臨終關(guān)懷運動的燈塔”，對世界各國開展臨終關(guān)懷運動和研究死亡醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重大影響。

1988年7月我國天津醫(yī)學(xué)院在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究中心，同年10月上海誕生了中國第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護理院。

（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念

1.臨終關(guān)懷的組織形式

（1）臨終關(guān)懷專門機構(gòu)：

（2）綜合性醫(yī)院內(nèi)設(shè)臨終關(guān)懷病房：

（3）居家照料：

（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念

2.臨終關(guān)懷的理念

（1）以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的照料：

（2）以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量：

（3）尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利：

（4）注重臨終病人家屬的心理支持：

二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理

（一）評估

1.肌肉張力喪失

2.胃腸道蠕動逐漸減弱

3.循環(huán)功能減退

4.呼吸功能減退5.感知覺、意識改變

6.疼痛

7.臨近死亡的體征

二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

1.促進病人舒適：

（1）維持良好、舒適的體位。（2）加強皮膚護理，以防壓瘡發(fā)生。（3）重視口腔護理。二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

2.增進食欲，加強營養(yǎng)

（1）主動向病人和家屬解釋惡心、嘔吐的原因，以減少焦慮，取得心理支持。（2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以減輕惡心，增進食欲。（3）給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，便于病人吞咽。必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），保證病人營養(yǎng)供給。（4）加強監(jiān)測，觀察病人電解質(zhì)指標(biāo)及營養(yǎng)狀況。

二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

3.促進血液循環(huán)（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，皮膚色澤和溫度等。（2）病人四肢冰冷不適時，可提高室溫，加強保暖，必要時給予熱水袋。

二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

4.改善呼吸功能（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。（2）神志清醒者，采用半臥位，擴大胸腔容量，減少回心血量，改善呼吸困難。（3）昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止呼吸道分泌物誤入氣管引起窒息或肺部并發(fā)癥。必要時使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通暢。（4）視呼吸困難程度給予氧氣吸入，糾正缺氧狀態(tài)，改善呼吸功能。

二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

5.減輕感、知覺改變的影響（1）提供合適的環(huán)境：環(huán)境安靜、空氣新鮮、通風(fēng)良好、有一定的保暖設(shè)施，適當(dāng)?shù)恼彰?，避免臨終病人視覺模糊產(chǎn)生恐懼心理，增加安全感。（2）保護角膜：及時用濕紗布拭去眼部分泌物，如病人眼瞼不能閉合，可涂金霉素、紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以保護角膜，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎。（3）聽力常為最后消失的感覺，護理中應(yīng)避免在病人周圍竊竊私語，以免增加病人的焦慮?？刹捎糜|摸病人的非語言交流方式，溫和清晰的語言交談，使臨終者感到即使生命的最后時刻也并不孤獨。二、臨終病人的生理反應(yīng)及護理（二）護理措施

6.減輕疼痛由許多文獻得知，臨終病人在身體舒適上最大的需求就是解除疼痛，醫(yī)護人員有責(zé)任解除晚期患者疾病的疼痛。（1）觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間。（2）協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效辦法。若病人選擇藥物止痛，注意觀察用藥后的反應(yīng)，把握好用藥的階段，選擇恰當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥方式，達到控制疼痛的目的。目前WHO建議用三步階梯療法控制疼痛。

（三）評價1.病人最基本的生理需要能得到滿足。2.病人舒適，能安祥地度過臨終階段。

三、臨終病人的心理反應(yīng)及護理

（一）評估

臨終病人普遍經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段：1.否認(rèn)期2.憤怒期3.協(xié)議期4.憂郁期5.接受期（二）護理措施

1.否認(rèn)期護理（1）護理人員應(yīng)具有真誠、忠實的態(tài)度，不要揭穿病人的防衛(wèi)機制，也不要欺騙病人，坦誠溫和地回答病人對病情的詢問，且注意醫(yī)護人員對病人病情的言語一致性。（2）經(jīng)常陪伴在病人身旁，注意非語言交流，仔細的傾聽，富有同情心。協(xié)助病人滿足心理方面的需要，讓病人知道您愿意和他一起討論他所關(guān)心的問題，更重要的是讓他感到他并沒有被拋棄，時刻受到護理人員的關(guān)心。（3）在與病人溝通中，護理人員要注意自己的言行，要真誠、主動地表示愿意和病人一起討論死亡，在交談中因勢利導(dǎo)，循循善誘，使病人逐步面對現(xiàn)實。

（二）護理措施

2.憤怒期護理（1）病人常需要有機會盡情地發(fā)泄或有人幫助他們充分地傾訴內(nèi)心的憤恨和痛苦，護理人員應(yīng)將病人的發(fā)怒看成是一種有益健康的正常行為，應(yīng)認(rèn)真傾聽病人的心理感受，允許病人以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內(nèi)心的不快，但應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。（2）做好病人家屬的工作，給予寬容、關(guān)愛和理解等心理支持。

（二）護理措施

3.協(xié)議期的護理（1）處于這一時期的病人對治療是積極的，因為其抱有希望，試圖通過自己的合作，友善的態(tài)度改變命運，延長生命。（2）護理人員應(yīng)當(dāng)給予指導(dǎo)和關(guān)心，加強護理，盡量滿足病人的要求，使病人更好地配合治療，以減輕痛苦，控制癥狀。（3）病人的協(xié)議行為可能是私下進行的，護理人員不一定能觀察到，在交談中，應(yīng)鼓勵病人說出內(nèi)心的感受，尊重病人的信仰，積極引導(dǎo)，減輕壓力。

（二）護理措施

4.憂郁期的護理（1）護理人員應(yīng)多給予同情和照顧，經(jīng)常陪伴病人，允許其用不同的方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等。（2）給予精神支持，盡量滿足病人的合理要求，安排親朋好友見面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。（3）注意安全，及時觀察病人的不良心理反應(yīng)，預(yù)防病人的自殺傾向。（4）若病人因心情憂郁忽視個人清潔衛(wèi)生，護理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵病人保持身體的清潔與舒適。

（二）護理措施

5.接受期護理（1）尊重病人，不要強迫與其交談，給予臨終病人一個安靜、明亮、單獨的環(huán)境，減少外界干擾。（2）繼續(xù)保持對病人的關(guān)心、支持，加強生活護理，讓其安祥、平靜地離開人間。

（三）評價護理措施有效，臨終病人對各期的心理反應(yīng)能夠調(diào)節(jié)和適應(yīng)。

四、臨終病人家屬的護理

（一）臨終病人家屬的壓力

1.個人需求的推遲或放棄

2.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)

3.壓力增加，社會性互動減少

四、臨終病人家屬的護理

（二）臨終病人家屬的護理1.滿足家屬照顧病人的需要

2.鼓勵家屬表達感情

3.指導(dǎo)家屬對病人的生活照料

4.協(xié)助維持家庭的完整性

5.滿足家屬本身的生理需求，對家屬多關(guān)心體貼，幫助其安排陪伴期間的生活，盡量解決實際困難。

小結(jié)臨終病人的心理變化過程主要有五個階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期及接受期。各期長短不一、界限不一定十分清楚，也并非前后相隨，有交叉和重合。生理變化可出現(xiàn)感知覺、意識改變，呼吸、循環(huán)功能減退，胃腸道蠕動逐漸減弱，肌張力喪失，疼痛等。因此，應(yīng)掌握病人千變?nèi)f化的心理活動，給予相應(yīng)的心理護理。生理方面給以舒適的環(huán)境和體位，做好口腔、皮膚護理，減輕感、知覺改變的影響，改善呼吸、循環(huán)功能。增進食欲、改善營養(yǎng)，控制疼痛等。

目標(biāo)檢測

一、名詞解釋：臨終關(guān)懷二、填空題1.現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為英國的_____________。2.臨終關(guān)懷的組織形式包括___________，___________，______________。3.臨終病人的心理反應(yīng)有__________，__________，__________，__________,__________。4.如病人眼瞼不能閉合，可涂_________、_______眼膏或覆蓋________紗布，以保護角膜，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎。5.臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：_____________，____________，___________。

目標(biāo)檢測

三、選擇題1.瀕死病人最后消失的感覺是A.視覺

B.聽覺C.味覺D.嗅覺E.觸覺2.臨終病人最早出現(xiàn)的心理反應(yīng)期是A.否認(rèn)期B.憤怒期C.協(xié)議期D.憂郁期E.接受期3.患者，男，54歲，肺癌廣泛轉(zhuǎn)移，病情日趨惡化，病人常向家屬發(fā)脾氣，對醫(yī)務(wù)人員工作不滿，此時的心理反應(yīng)是A.接受期B.憂郁期C.協(xié)議期D.憤怒期E.否認(rèn)期4.病人王某，男，68歲，患有肺癌，病情日趨惡化，病人深感悲哀，要求見一些親朋好友，并急于交代后事，請問病人心理反應(yīng)屬于A.否認(rèn)期B.憂郁期C.憤怒期D.接受期E.協(xié)議期

目標(biāo)檢測

四、簡答題1.如何理解臨終關(guān)懷的理念？2.簡述臨終病人的生理反應(yīng)和心理反應(yīng)？3.怎樣為臨終病人及其家屬提供幫助？五、綜合分析題王某，男，72歲，肺癌術(shù)后3天，入院時神志清楚，消瘦，極度衰竭，呈惡病質(zhì)狀態(tài)，生活不能自理，大小便失禁，咳嗽無力，疼痛不明顯，骶尾部發(fā)紅，面積3cm×2