ICU每天必做的七件事課件

F----Feeding(營養(yǎng)支持)A----Analgesia（鎮(zhèn)痛）S----Sedation（鎮(zhèn)靜）

T----Thromboembolicprophylaxis（深靜脈血栓的預防）H----Head-of-bed（床頭抬高）U----StressUlcerprevention（應激性潰瘍的預防）G----Glucosecontrol（血糖控制）何為FASTHUG?1ICU每天必做的七件事7/29/2023重癥醫(yī)學科推行“緊緊擁抱”（FASTHUG）臨床醫(yī)護管理模式“FASTHUG”是由著名歐洲危重病專家VincentJL提出的改進危重病人監(jiān)測管理質(zhì)量的方法。即將ICU每天必做的常規(guī)管理內(nèi)容：F-Feeding（胃腸營養(yǎng)盡早開始）；A-Analgesia（鎮(zhèn)痛）；S-Sedation（鎮(zhèn)靜）；T-Thromboembolicprophylaxis（血栓的預防）；H-Headofbedelevation（頭高位30°）；U-Ulcer(stress)prophylaxis（潰瘍的預防）；G-Glycemiccontrol（血糖的控制）。FASTHUG理念使醫(yī)護一體化，加強對病人的病情觀察、診治及護理，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，讓醫(yī)護人員樹立和病人“緊緊擁抱”的理念，給病人多一點關(guān)愛。2ICU每天必做的七件事7/29/2023一、F--Feeding（重癥患者的營養(yǎng)支持）

重癥患者應激時機體處于高分解代謝狀態(tài)，合成功能受限，同時攝入營養(yǎng)底物不足，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。適度合理的營養(yǎng)支持，可為機體提供營養(yǎng)底物，防止細胞代謝紊亂，調(diào)控免疫功能，進而改善重癥患者預后。營養(yǎng)支持、機械通氣及血液凈化為重癥患者救治的三大基本治療手段。3ICU每天必做的七件事7/29/2023

重癥患者的代謝特點1、應激反應：受分解激素、合成激素及細胞因子的調(diào)節(jié)。

血糖增高→供給腦組織、外周神經(jīng)等能量需要→出現(xiàn)蛋白質(zhì)、體脂分解→出現(xiàn)負氮平衡。4ICU每天必做的七件事7/29/2023糖類脂肪蛋白質(zhì)和氨基酸2.機體的代謝改變5ICU每天必做的七件事7/29/2023

重癥患者營養(yǎng)支持目的1.供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；2.通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。6ICU每天必做的七件事7/29/2023

重癥患者營養(yǎng)支持原則1、維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；2、控制應激性高血糖；3、合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障。

早期：20-25Kcal/(kg.d)

病情穩(wěn)定后：30-35Kcal/(kg.d)7ICU每天必做的七件事7/29/2023

營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.PN

(parenteralnutrition，腸外營養(yǎng))

2.EN(enteralnutrition，腸內(nèi)營養(yǎng))8ICU每天必做的七件事7/29/2023PN（腸外營養(yǎng)）---適應癥①胃腸道功能障礙的重癥患者；②由于手術(shù)或解剖問題，禁止使用胃腸道的重癥患者；③存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。9ICU每天必做的七件事7/29/2023PN----禁忌癥

①早期復蘇階段，血流動力學尚未穩(wěn)定，存在嚴重水、電解質(zhì)及酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭時存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。10ICU每天必做的七件事7/29/2023PN---主要營養(yǎng)素及其應用原則①糖類：葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，同時聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖；②脂肪乳劑：MCT/LCT和LCT是目前臨床常用類型。

③氨基酸/蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/(kg.d)熱量:氮比100-150kcal:1g11ICU每天必做的七件事7/29/2023

胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者。EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）----應用指征12ICU每天必做的七件事7/29/2023EN--禁忌癥重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時；嚴重腹脹或腹腔間隙綜合征時；嚴重腹脹、腹瀉一般處理無改善者，可暫停EN。13ICU每天必做的七件事7/29/2023EN--管理與腸道安全性評估

6小時抽吸一次殘留量,≤200ml維持原速度，≤100ml增加輸注速度20ml/h，≥200ml停止輸注或降低輸注速度14ICU每天必做的七件事7/29/2023（一）重癥病人疼痛的產(chǎn)生1、疼痛產(chǎn)生的機制2、產(chǎn)生疼痛的因子3、心理因素在疼痛中的作用二、Analgesia（鎮(zhèn)痛）15ICU每天必做的七件事7/29/20231、可有效減輕患者術(shù)后的痛苦，增強患者自身防止并發(fā)癥的能力，提高圍手術(shù)期安全性，提高依從性；2、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用不當可引起呼吸抑制；3、鎮(zhèn)痛對穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)有利，但對低血容量、心功能較差、腦外傷和呼吸衰竭病人慎用；4、術(shù)后鎮(zhèn)痛對凝血功能的影響；5、術(shù)后鎮(zhèn)痛有助胃腸功能恢復。（二）鎮(zhèn)痛對機體生理功能的影響16ICU每天必做的七件事7/29/2023

研究表明:轉(zhuǎn)出ICU的病人中，50%經(jīng)歷保留痛苦的記憶；術(shù)后譫妄發(fā)生率31.8%，其結(jié)果使住院病人住院日延長、死亡率增加。（三）重癥患者鎮(zhèn)痛的必要性17ICU每天必做的七件事7/29/2023（四）鎮(zhèn)痛深度的評估方法及分類1、疼痛直接評估法：止血帶疼痛試驗、冷刺激試驗、熱柱疼痛測定法、電測定法、其他直接疼痛評估法2、間接評估法：語言評分法、視覺模擬法、數(shù)字評分法、面部表情評分法、術(shù)后疼痛評分法18ICU每天必做的七件事7/29/2023

（五）病人鎮(zhèn)痛藥物與應用方法（1）阿片受體激動藥1.嗎啡：先給予0.03-0.2mg/kg負荷劑量，再以1-3mg/h維持；2.芬太尼：肌注0.05-0.1mg，必要時1-2h后重復給藥；3.舒芬太尼4.阿芬太尼5.瑞芬太尼6.芬太尼透皮貼劑7.可待因8.美沙酮19ICU每天必做的七件事7/29/2023(2)非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥1.曲馬多2.鹽酸曲馬多緩釋片：常用50~100mg,q12h20ICU每天必做的七件事7/29/2023

三、S--Sedation鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜劑在ICU應用非常廣泛，治療焦慮和譫妄，給予足夠的鎮(zhèn)靜，并令其健忘，不僅是人道的，而且可減少應激的發(fā)生率。21ICU每天必做的七件事7/29/2023ICU鎮(zhèn)靜治療的指征(1)疼痛(2)焦慮(3)躁動(4)譫妄(5)睡眠障礙22ICU每天必做的七件事7/29/2023

有助于心理狀態(tài)和心理功能的雙重恢復1.可使患者處于睡眠狀態(tài)而易于喚醒;2.有助于血流動力學的穩(wěn)定及應激反應的調(diào)節(jié)，減少患者代謝和氧耗;3.可盡量避免患者的不愉快回憶;4.可使機械通氣達到最佳效果;5.可減少全麻蘇醒期的不良反應。鎮(zhèn)靜治療的益處23ICU每天必做的七件事7/29/2023呼吸抑制血壓下降神經(jīng)肌肉阻滯免疫抑制ICU鎮(zhèn)靜不當?shù)牟l(fā)癥24ICU每天必做的七件事7/29/2023理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備條件(1)起效快、作用強、易控制；(2)對呼吸循環(huán)功能影響小;(3)與其他藥物無明顯的相互干擾作用；(4)消除方式不依賴于肝、腎或肺功能，具有多種機體代謝途徑；(5)消除半衰期短，不蓄積；(6)價格低廉目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。25ICU每天必做的七件事7/29/2023

常用鎮(zhèn)靜藥物1.咪達唑侖（咪唑安定）2.勞拉西泮（氯羥安定）3.地西泮（安定）4.丙泊酚5.右旋美托咪定（α2腎上腺素能受體激動藥）26ICU每天必做的七件事7/29/2023四、T--Thromboembolicprophylaxis

深靜脈血栓的預防及處理

深靜脈血栓（DVT）肺血栓栓塞（PTE）。DVT與PTE合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。27ICU每天必做的七件事7/29/2023

1、久病臥床2、外科手術(shù)3、惡性腫瘤4、凝血因子異常5、妊娠和口服避孕藥6、遺傳因素7、免疫系統(tǒng)異常深靜脈血栓的危險因素28ICU每天必做的七件事7/29/2023

靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)血栓一旦脫落即能迅速通過大靜脈和右心，阻塞肺動脈。深靜脈血栓形成的機制29ICU每天必做的七件事7/29/2023

絕大多數(shù)DVT出現(xiàn)在下肢深靜脈，只有小部分患者的血栓來自骨盆、右心室和上肢靜脈。

深靜脈血栓產(chǎn)生的部位30ICU每天必做的七件事7/29/20231.健康教育2.物理預防（1）抬高患肢（筋膜室綜合征除外）；（2）間斷充氣加壓設備；（3）分級加壓彈力襪；（4）持續(xù)被動活動；（5）選用硬膜外麻醉。3.普通肝素皮下注射4.低分子量肝素5.右旋糖酐6.華法林深靜脈血栓栓塞的預防31ICU每天必做的七件事7/29/20231.抗凝治療2.溶栓治療3.介入治療深靜脈血栓栓塞的處理32ICU每天必做的七件事7/29/2023五、H--Head-of-bed床頭抬高床頭抬高30°-45°能降低胃腸道反流的概率，可減少院內(nèi)肺炎的發(fā)生率。如無禁忌，應保持病人與床頭抬高30°-45°位。33ICU每天必做的七件事7/29/2023六、U-----StressUlcerprevention

應激性潰瘍的預防及處理應激性潰瘍的特點：1、急性病變，在應激情況下產(chǎn)生；2、多發(fā)性；3、病變散布在胃體及胃底，胃竇少見；4、不伴高胃酸分泌。34ICU每天必做的七件事7/29/20231.絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，給患者精神安慰、消除恐懼；2.嚴密觀察生命體征、尿量，建立靜脈輸液通道，交叉配血，通知血庫備用；3.禁食或低溫流質(zhì)飲食；4.觀察嘔血、便血的量、色澤及性質(zhì)，保留標本送檢；5.嚴密觀察出血癥狀，如有外周循環(huán)不足表現(xiàn)應迅速平臥、吸氧，輸液或輸血液制品。6.常用H2受體拮抗藥，有時用質(zhì)子泵抑制藥。應激性潰瘍的處置35ICU每天必做的七件事7/29/2023七、G--Glucosecontrol血糖控制

ICU病人存在高血糖的危害

導致機體代謝增加，負氮平衡，創(chuàng)口愈合不良，感染率增高，影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加患者死亡率。

應激性高血糖水平越高，病情越重，預后越差，病死率越高。36ICU每天必做的七件事7/29/2023血糖控制的目標——強化胰島素之爭

傳統(tǒng)觀念：血糖控制9.99-11.10mmol/L，能增加紅細胞、腦組織等的能量供應，對機體有利。新觀念：嚴格控制血糖于4.1-6.1mmol/L是有效降低并發(fā)癥和病死率的重要因素37ICU每天必做的七件事7/29/2023

目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以最大限度地獲得血糖控制帶來的益處及較少的低血糖等不良事件。血糖控制目標：6.1-8.3mmol/L。

血糖控制的目標38ICU每天必做的七件事7/29/2023接受胰島素泵治療必須同時給予持續(xù)的葡萄糖輸注或TNP或腸內(nèi)營養(yǎng)。如果患者因檢查需要離開ICU，請及時停止胰島素泵。a.當血糖連續(xù)兩次超過11.1mmol/L時，必須用胰島素泵控制血糖。b.計算每小時的葡萄糖用量和監(jiān)測每小時的血糖變化。c.胰島素泵的配制：50U加入生理鹽水50ml，經(jīng)微量泵持續(xù)推注。

胰島素泵的用量調(diào)節(jié)39ICU每天必做的七件事7/29/2023總結(jié)F