急性缺血性腦卒中的治療(康復)

臨邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科鄭學忠急性缺血性腦卒中溶栓治療策略面對急性腦梗死患者？早期處理病因/發(fā)病機制分型及管理康復治療盡快恢復血流時間就是大腦控制危險因素做好二級預防減輕次生損害強調大腦保護三項原則“原則”2015/5/113急性缺血性腦卒中的治療措施

急性腦梗死治療一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護其他療法中醫(yī)中藥腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞溶栓抗血小板抗凝/降纖/擴容/擴張血管丁基苯酞，人尿激肽原酶吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持半暗帶存活比例隨時間流逝而減少

2015/5/115黃金4.5小時靜脈溶栓（I級推薦，A級證據(jù)）動脈溶栓（II級推薦，B級證據(jù)）靜脈-動脈序

貫溶栓機械碎栓/取栓（II級推薦，B級急性期球囊成形術/支架置入（III級推薦，C級證據(jù)）第一時間血管再通2015/5/117

靜脈溶栓是血管再通的首選方法

（I級推薦，A級證據(jù)）

早期血管再通恢復缺血腦組織的灌注極早的二級預防溶栓t-PA2015/5/118中國/美國——DNT<60分鐘

JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標是在患者到達急診室后60分鐘內完成評價并做出治療決策2015/5/119改善腦血循環(huán)包括多種措施

溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施靜脈溶栓rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內和3-4.5h的患者，應根據(jù)適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（I，A）尿激酶治療沒有條件使用rtPA，發(fā)病6h內的缺血性卒中患者，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶（II，B）其他溶栓藥物不推薦在臨床試驗以外使用（I，C）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257靜脈溶栓使用方法：rTPA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈推注尿激酶100-150萬單位，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘3h內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證

知情同意出發(fā)點1.是腦梗死2.溶栓要趁早3.輕癥效果好，出血風險小談知情同意1.診斷腦梗死，病情重/在加重2.目前最有效的治療是溶栓3.溶栓有出血和過敏的風險，但這些風險小于腦梗死加重造成的風險知情同意國外有一種治療腦卒中的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時間的延長而減少，但在發(fā)病4.5小時內仍然是利大于弊。這種治療最主要的風險是有可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時出血會導致死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠遠大于風險。但是，對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定。國內

靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗

關于卒中發(fā)病時間，應當為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應當以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正?；顒拥臅r間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前血壓應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應多次檢查血壓?？勺们檫x用拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等。應確認完善血常規(guī)、血糖、電解質、肝腎功能、凝血系列、心肌缺血標志物等化驗；心電圖；NIHSS評分若血小板計數(shù)低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制靜脈溶栓：操作規(guī)范

12345患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及治療結束后2h內，每15min1次，隨后6h內30min1次，以后每小時1次，直至24h。應密切觀察病情變化，如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心、或嘔吐、或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制如收縮壓≥180或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT或MRI靜脈溶栓：溶栓注意事項避免第1個24h內植入中心靜脈導管或行動脈穿刺避免在注藥期間留置導尿，并且應在注射結束后至少30min后再進行留置導尿在第1個24h內，如果可行，應避免插鼻飼管在第1個24h內避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制血管再通

靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤（I，B）2015/5/1122血管內治療發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I，B)由后循環(huán)大動脈導致的嚴重卒中不適全靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24小時內使用經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤（III，C）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II，B），但臨床效果還需要更多隨機對照試驗驗證，對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II,C)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8小時內）可能是合理的（II，B）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（III，C）不符合溶栓適應證無禁忌證的

缺血性卒中患者應盡早進行抗血小板治療不符合溶栓適應證無禁忌證的缺血性卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/天（I，A）。急性期后可改為預防劑量（50-325mg/天）。詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后并復查頭CT或MRI評價腦內情況后開始使用（I，B）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（I，C）中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257對血壓控制的推薦意見

準備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg<180<100缺血