人工氣道安全管理課件

人工氣道的安全管理

人工氣道的安全管理呼吸衰竭者心跳驟停者手術患者低溫治療者肺不張患者挽救了呼吸衰竭者心跳驟停者手術患者低溫治療者肺不張患者挽救了避免了患者出現(xiàn)呼吸道梗阻改善了患者的通氣保障了呼吸道的通暢糾正了患者嚴重缺氧清除了氣道分泌物預防誤吸，為機械通氣提供了封閉通道避免了患者出現(xiàn)呼吸道梗阻改善了患者的通氣保障了呼吸道的通暢糾如何建立人工氣道？如何建立人工氣道？誰來建立？醫(yī)生護士麻醉師護士準備用物，起到協(xié)助作用醫(yī)生、麻醉師主要執(zhí)行者\急救誰來建立？醫(yī)生護士神經(jīng)肌肉、肺和胸部疾患呼吸肌疲勞、肺不張、氣道阻力增加換氣不全PO2下降PCO2升高慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘、心功能不全通氣、血流比例失調(diào)氧和不全PO2下降急性呼吸功能障礙Ⅱ型、Ⅰ型呼衰患者處于低氧血癥，需要立即進行氧療給予氧療，PO2≤50mmhg，即使PO2≥50mmhg，而呼吸≥40次/min保障生命體征的安全，防止呼吸心跳驟停，保持有效通氣人工氣道的建立何時建立？神經(jīng)肌肉、肺和胸部疾患呼吸肌疲勞、肺不張、氣道阻力增加換氣不在哪建立？經(jīng)口？經(jīng)鼻？特點經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管置入方便、快捷難度較大導管選擇可選適宜導管（男：7.5～8號，女：7.0～7.5號）導管選擇較細（男：7.0-7.5號，女：6.5-7.0號）優(yōu)點易于氣道吸引易于口腔護理，放置時間較長，并發(fā)感染少缺點耐受性差，口腔黏膜破潰可增加鼻竇炎的發(fā)病率（2013版呼吸機相關肺炎預防指南1B）、粘膜出血、咽喉部損傷、穿孔等禁忌癥較少呼吸暫停、無自主呼吸者、出血、顱內(nèi)壓增高患者等在哪建立？經(jīng)口？經(jīng)鼻？特點經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管置入方便、快捷難度氣管導管的選擇15mm接頭連接病人負壓吸引聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣盡可能選擇可沖洗氣管導管怎樣建立？氣管導管的選擇15mm接頭連接病人負壓吸引聲門下區(qū)域?qū)Ч芸蓻_洗氣管插管患者病例聲門下間隙錐形套囊氣管插管，顯著降低滲漏發(fā)生率90%可提供更好的的氣道密閉性，可使更多的口咽分泌物聚在套囊以上，便于吸出。Internalanimalstudyresults,fortcollins.July2009可沖洗氣管插管患者病例聲門下間隙錐形套囊氣管插管，顯著降低滲怎樣放置？平臥、頭后仰，頭部高于肩部，口軸線、咽軸線和喉軸線接近呈一直線用喉鏡將插管經(jīng)過聲門送至氣管內(nèi)。拔除導管芯，充氣囊判斷插管是否在氣管內(nèi)

怎樣放置？平臥、頭后仰，頭部高于肩部，口軸線、咽軸線和喉軸線怎樣判斷插管在氣管內(nèi)？聽診：雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音。觀察：胸廓、插管壁冷凝氣呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變30秒內(nèi)未完成，需停止、給氧、再插，進行一級供氧怎樣判斷插管在氣管內(nèi)？聽診：雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣如何固定第一步：放牙墊a.選擇型號b.彎曲面向腭部c.通過懸雍垂后將其旋轉(zhuǎn)180°b.推送至舌根后,氣管開口處如何固定第一步：放牙墊a.選擇型號b.彎曲面向腭部c.通過懸

第二步：固定帶纏繞固定

第二步：固定帶纏繞固定膠布固定法自鎖式固定法第三步：氣道吸引、拍片確認位置膠布固定法自鎖式固定法第三步：氣道吸引、拍片確認位置氣管插管合并癥機械損傷：牙齒折損、脫落；口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。循環(huán)系統(tǒng)：HR↑/↓、BP↑，心跳停止。呼吸系統(tǒng)：嚴重低氧血癥。淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。氣管插管合并癥氣管插管合并癥與插管導管有關的合并癥：（1）氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）（2）導管誤入一側(cè)支氣管（3）導管誤入食管（4）嗆咳：導管刺激（5）誤吸：氣囊上滯留物（6）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎（7）氣管黏膜缺血和纖毛損傷

氣管插管合并癥與插管導管有關的合并癥：90例人工氣道患者，常規(guī)護理模式出現(xiàn)的護理問題王瓊，張智慧，王潔雪.品管圈工作模式在ICU人工氣道患者中的護理，中國實用護理雜志，2012,28（25）：85-8690例人工氣道患者，常規(guī)護理模式出現(xiàn)的護理問題王瓊，張智慧，評估到位干預及時評價有效如何做好護理管理？評估到位干預及時有效如何做好護理管理？設定每日評估表1.評估要到位

設定人工氣道護理記錄單設定每日評估表1.評估要到位

設定人工氣道護理記錄單進行日常評估機械通氣者：一聽（呼吸機是否正常運轉(zhuǎn)）二看（呼吸機參數(shù)、管路連接）三查（加溫加濕器水位、冷凝水放置位置、管路通暢性及更換時間）+非機械通氣內(nèi)容非機械通氣者：一評全（整體）二評力（氣囊壓力、咳嗽能力）三評暢（氣道、鼻胃腸管、口腔）四評度（寸帶的松緊度、導管的深度、患者床頭角度、痰液粘稠度）五不漏（評估、記錄、交接班、聽診、干預）進行日常評估2.干預要及時

第一步：為何干預？2.干預要及時

第一步：為何干預？第二步：怎樣干預？①體位要抬高30~45°-對于無特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應盡量抬高床頭30～45°以減少HAP發(fā)生

（A級推薦），但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理調(diào)整高度。（A級推薦）-當患者胃殘留量較高時，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要與GCS<9分，床頭抬高<30°有關。（A級推薦）HilinskiAM，StarkMLMemoryaidetoreducetheincidence0fventihtor-associatedpneumonla[J]．CritCareNur．2006．26(5)：79-80．InstituteforHeahhcareImprovement．Implementtheventi—latorbundle．lmplementtheV—entilatorBundle．htm．AccessedApril25，2007．宿英英，黃旭升，潘速躍，等.神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識.中華神經(jīng)科雜志，2012,5（10）:752-756第二步：怎樣干預？神經(jīng)內(nèi)科ICU下呼吸道感染情況發(fā)生人數(shù)構成比口腔護理的頻次從2009年的2次/日，增加到4次/日②口腔護理：

每天4次，以間隔6小時一次效果最好（2b級證據(jù)）。梁芳.腦卒中患者口腔護理的研究進展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2012,21(28):3191-3192歐陽英,李艷紅,莫襯南.經(jīng)口機械通氣患者口腔護理頻次的研究.中國實用護理雜志.2009,25(18):1-2神經(jīng)內(nèi)科ICU下呼吸道感染情況發(fā)生人數(shù)構成比口腔護理的頻次從人工氣道安全管理課件③氣囊的管理：分兩種類型每4小時檢查一次氣囊壓力（3b級證據(jù)）無需常規(guī)定時松解（2b級證據(jù)）。氣囊壓力保持在25～30cmH2O（A級推薦）不推薦使用手觸法檢測氣囊壓力，建議采用客觀的方法（如氣囊壓力表）進行監(jiān)測。MuscedereJ,DodekP,KeenanS,etal.VAPGuidelinesCommitteeandtheCanadianCriticalCareTrialsGroup.21.Comprehensiveevidence-basedclinicalpracticeguidelinesforventilator-associatedpneumonia:prevention.JCritCare,2008,23(1):126-137.王黎梅，王小玲，王建新．人工氣道氣囊壓力檢測和定時放氣的探討［J］．護理與康復，2005，4(6)：410．姜文芬．人工氣道氣囊松解與否對肺部感染的影響［J］．當代護士(學術版)，2008，7：83．杜斌，雷洪，孫紅，等.通過觸覺不能準確判斷氣管插管套囊內(nèi)壓力.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004,27(10):710-712③氣囊的管理：分兩種類型氣囊充氣后，壓力并不是固定不變的。建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力。氣囊注氣4h后，壓力下降1.36~2.72cmH2o，需補氣0.5~1ml；氣囊注氣6h后壓力下3.08~5.4cmH2o，需要補氣量1~2ml。因此建議：每4h應檢測一次，至少每班檢測、充氣一次。套囊壓力低：對氣道黏膜損傷小，但不能有效地封閉氣囊與氣管間隙;氣囊壓力過高：易造成氣管黏膜的缺血性損傷、氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。氣囊充氣后，壓力并不是固定不變的。建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓氣囊壓力檢查方法？最小閉合技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。最小漏氣技術：氣囊充氣后，吸氣時允許有氣體漏出。用5ml注射器去掉針頭，連接氣囊充氣口完全抽出氣體，停1~2min，再注入8~10ml空氣。缺點：不科學、憑經(jīng)驗、易造成壓力超標壓力表測量法：可直接與氣囊外充氣線連接，直接充氣與放氣指捏感法依賴于判斷者的臨床經(jīng)驗，個體感覺差異很大，無法準確判斷氣囊壓力。壓力表與手觸法來純云，馮麗芳．ICU護士估測氣管導管氣囊壓力準確性的研究[J]．解放軍護理雜志，2004，21(6)：24．氣囊壓力檢查方法？最小閉合技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體2010年神內(nèi)ICU護士檢測氣囊壓力的行為分析針對此情況就要進行很好的分析，同時需進行培訓與管理2010年神內(nèi)ICU護士檢測氣囊壓力的行為分析針對此情況就要

患者男性，70歲，腦梗死去骨瓣減壓術后40日，由于在外院感染嚴重，即轉(zhuǎn)入我科10.27 氣管插管11.1 氣切氣管套管11.21 更換氣管套管12.1 更換氣管套管12.3 更換氣管套管患者男性，70歲，腦梗死去骨瓣減壓術后40日，由于在轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科ICU，呼吸機支持過程時間R模式呼吸頻率氣囊壓力PO2/PCO2SO2%出現(xiàn)癥狀12.13AC+PC202650.6/6436%升壓藥，急救12.14AC+PC202544/4583-98口腔出現(xiàn)漏氣12.15AC2050使用肌松劑治療12.16-23SIMV1850213/42>95%病情穩(wěn)定12.24SIMV1825患者病情穩(wěn)定，血氣分析正常，意識有所好轉(zhuǎn)，完全是自主呼吸。12.27SPONT12-2825~3012.28停機正常251.5正常0正常正常無轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科ICU，呼吸機支持過程時間R模式呼吸頻率氣囊壓力④氣道濕化a.持續(xù)泵入b.人工鼻使用c.壓縮噴霧器的應用（推薦）d.呼吸機濕化：張青梅，兩種霧化吸入治療呼吸道感染的研究.中國實用醫(yī)藥，2012，7（6）:75-76④氣道濕化張青梅，兩種霧化吸入治療呼吸道感染的研究.中國實用為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L至44mg/L，Y型口處氣體溫度在34℃-41℃，相對濕度100%（A級推薦）。為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕化器能夠提供濕度水平在3⑤適時吸痰材料：吸痰管型號選擇（F）=（人工氣道套管內(nèi)徑-1）×2吸痰壓力選擇：160mmHg（1mmHg=00133KPa）我國衛(wèi)生部要求150~200mmHg經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有效清除氣道分泌物。將吸痰管插至導管長度再延長1cm處行吸痰，不僅能達到深吸痰方式的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對較少，對氣道黏膜損傷小。人工氣道患者需要做聲門下吸引（A級推薦）

陳東穎.放置口咽通氣管吸痰對重型顱腦損傷患者的影響[J].廣東醫(yī)學,2011,32(9)⑤適時吸痰美國呼吸治療學會(AARC)2010年關于氣道內(nèi)吸引的指南：

如果在吸痰時，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸痰前30、60s，兒童和成人吸100％的氧；嬰兒提供高于基礎氧濃度(原設置的氧濃度)的l0％。但Santos等研究指出，急性肺損傷患者吸入100％的氧氣>5min會導致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。美國呼吸治療學會(AARC)2010年關于氣道內(nèi)吸引的指南：

⑥呼吸機管路的管理呼吸機管路可采用非常規(guī)性更換，定期更換呼吸機管路與非常規(guī)更換管路相比，VAP的發(fā)生風險增高但是有明顯分泌物污染時，需要隨時更換呼吸機外管路，多重耐藥隔離患者需3d更換一次。

多重耐藥菌監(jiān)控方案.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院.2011年3月修訂版HanJN，LiuYP，Effectofventilatorcircuitchangesonventilatorassociatedpneumonia：asystematicreviewandmeta-analysis．

RespirCare，2010，55：467-474．［107］HanJ，LiuY．Effectofventilatorcircuitchangesonventilatorassociatedpneumonia：asystematicreviewandmeta-analysis．RespirCare．2010．55：467-474．

多重耐藥菌監(jiān)控方案.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院.201人工氣道安全管理課件呼吸機漏氣觀察呼吸機漏氣觀察⑦實施振動排痰⑦實施振動排痰⑧管飼喂養(yǎng)人工氣道患者早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持有誤吸或食管反流高風險的病人，每4h進行胃內(nèi)殘留的監(jiān)測，早期放置鼻腸管持續(xù)泵入代替間歇喂養(yǎng)，可減少胃殘留和食物反流，減少誤吸⑨氣切傷口換藥人工氣道安全管理課件人工氣道安全管理課件⑩非計劃性拔管的管理重要性：從嚴重性上氣管插管由于不舒適、痛苦，但又是危及生命，故排在第二位。二次置管死亡率為25%，非計劃性拔管中40%需要二次插管高危出現(xiàn)拔管隱患的患者：躁動、持續(xù)咬管、吐管、約束

氣道壓過高、氣管插管固定困難、口腔分泌物過多、給予控制呼吸模式的病人中，拔管的幾率會更高，多見于神志清楚的男性，主要是經(jīng)口氣管插管患者。（建議：插管>7日，及時積極給予氣管切開，提高患者舒適度）⑩非計劃性拔管的管理如何鑒別氣管插管脫出或者潛在會脫出經(jīng)口氣管插管有漏氣聲；患者躁動不能觸發(fā)呼吸；呼吸機報警；氣道壓下降；潮氣量下降或消失；ETCO2波形消失；窒息報警應調(diào)節(jié)的時間不能過長（10-20秒）評估不足（精神錯亂、情緒不穩(wěn)定、譫妄、意識模糊）鎮(zhèn)靜與約束不及時醫(yī)護操作時疏忽護理觀察不細致年輕護士經(jīng)驗不足：文獻<4年發(fā)生率70%，>4年ICU工作為43%醫(yī)護的管理如何鑒別氣管插管脫出或者潛在會脫出經(jīng)口氣管插管有漏氣聲；評估一旦脫管怎么辦？氣管插管脫出，有自主呼吸者可用簡易呼吸器，立即進行二次插管。氣管套管脫出：短時間內(nèi)切開（3日內(nèi)），一定避免發(fā)生，否則非常危險。（竇道未形成，導致氣管痙攣發(fā)作引起氣道狹窄）此時急救方法：氣管插管

有竇道形成：可更換氣管套管。此時重視保證氣道通暢。

一旦脫管怎么辦？氣管插管脫出，有自主呼吸者可用簡易呼吸器，立預防手段：