直流電復(fù)律和除顫

直流電復(fù)律和除顫田志前言電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。電除顫即非同步電復(fù)律，用于室撲和室顫。一基本原理通過向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止心律失常。維持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機(jī)會作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。二易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。三適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動力學(xué)障礙者。電除顫適用于：1、快速室性心動過速伴血液動力學(xué)障礙，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；2、心室撲動；3、心室顫動。四同步電復(fù)律的禁忌癥（一）、絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。（二）、相對禁忌癥（二）電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。1成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會高的情況1-1病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；1-2超聲心動圖測量左房擴(kuò)大（50mm）；1-3房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；1-4由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；1-5活動性心包疾??；1-6失代償性肺疾??；1-7甲狀腺功能亢進(jìn)；1-8對復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9以前曾有兩次復(fù)律失敗者。2存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速性心律失常的情況2-1明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；2-2洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：3存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的情況3-1病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，表現(xiàn)為對房撲或房顫的低心室反應(yīng)（〈60次/分）；3-2房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時(shí)安裝起搏器，不宜作電復(fù)律。五病人準(zhǔn)備8-1向病人解釋復(fù)律過程，取得簽字同意。8-2測量病人電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒有地戈辛過量的證據(jù)，不必停藥；8-3早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；8-4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；8-5開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；8-6記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測至少一小時(shí)；8-7記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；8-8去掉假牙；8-9固定病人雙臂及雙腿。六麻醉（一）安定成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應(yīng)?？偭恳话銥?5~20mg。起效時(shí)間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長些。鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1~2小時(shí)，半衰期超過20小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長。七電復(fù)律和電除顫時(shí)給氧推薦無論病人的肺功能狀態(tài)或動脈血?dú)馊绾?，在?fù)律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣。主要根據(jù)：在復(fù)律前后可能引起1~2分鐘呼吸暫?！捎诮o藥或意外造成室顫引起，將導(dǎo)致明顯的低氧血癥、心律失?；驈?fù)律/除顫失敗。八復(fù)律技術(shù)電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。（一）測試同步性能1.接上示波器的心電圖導(dǎo)聯(lián)電極；2.用R波最高的導(dǎo)聯(lián)顯示心電圖，以確保同步；3.檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。（二）心電圖導(dǎo)電糊在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。（三）皮膚護(hù)理如果皮膚有油脂存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。（四）導(dǎo)電糊在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。（五）電極板大小成人電極板直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。（六）手柄壓力和部位兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。1前尖位一個(gè)電極放在右鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。2前后位一個(gè)電極放在右鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角（適用于右胸部裝有永久起搏器者）。（七）能量選擇1。電復(fù)律1-1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！1-2房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。1-3室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心