下腰痛的診斷和治療

.~.~下腰痛的診斷和治療下腰痛的診斷和治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬其次醫(yī)院吳瓊?cè)A文章號(hào)：W073526下腰痛是骨科臨床最常見的就醫(yī)緣由。從專業(yè)術(shù)語(yǔ)看，下腰痛屬于病癥學(xué)范疇，其實(shí)際所指是以腰痛為疾病如椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。下腰痛是影響人類安康的重要疾病，是醫(yī)療支出增加、缺勤、失能〔軀體的、心理的因素〕的主要緣由，成為倍受關(guān)注的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。文獻(xiàn)報(bào)告，成年人每年下腰痛的發(fā)生率為 15~45％，一生中有70％以上成年人受下腰痛困擾男性發(fā)病率為73％，女性為88％，男女均以35～55歲為疾病高發(fā)期。下腰痛的緣由眾多，發(fā)病機(jī)理簡(jiǎn)單，臨床處理麻煩，骨科醫(yī)生難免有這樣的感慨患者腰痛，醫(yī)生頭痛。鑒于下腰痛的高發(fā)病率及其危害性，關(guān)于下腰痛的安康教育日益受重視。本文就下腰痛的診斷和治療作一綜述，以供參考。一、關(guān)于下腰痛的定義 從苦痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖區(qū)域。按病癥時(shí)間分為：33~6月及發(fā)作性苦痛等。對(duì)下腰痛的描述應(yīng)包括：〔體能和功能狀況；一般特征如性別和年齡及治療史。下腰痛的評(píng)價(jià)方法包括：1、自我報(bào)告，被認(rèn)為苦痛評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，由于可以照實(shí)反映苦痛VA不需要語(yǔ)言描述。2、問卷調(diào)查法MPQ，從情感、感覺、評(píng)估性方面計(jì)分，主要用于臨床爭(zhēng)論。3、苦痛畫圖，畫出苦痛區(qū)域和強(qiáng)度等。此外還包括體能、功能性的測(cè)試等。二、下腰痛的危急因素下腰痛的危急因素很多，主要可分為以下三個(gè)方面：1、個(gè)人因素：包括①年齡，35～55歲是下腰痛的好發(fā)年齡。隨著年齡的增加，椎間盤及小關(guān)節(jié)退變不行避開，同時(shí)腰背肌?、诎部禒顩r，一般認(rèn)為，身體安康者，其四肢尤其是軀干肌肌力較強(qiáng)，脊柱穩(wěn)定性好，而且精神狀況也佳，發(fā)生慢性下腰痛的概率相對(duì)較小。③畸形，伴有脊柱后凸、側(cè)凸畸形和下肢不等長(zhǎng)的患者，軀體平衡性下降。由于要維持相對(duì)良好的姿勢(shì)和步態(tài)，就必需通過脊柱和腰背肌進(jìn)展功能代償，其結(jié)果是導(dǎo)致脊柱退變和腰肌勞損引起下腰痛。２、職業(yè)因素：①重體力勞動(dòng)，下腰痛的發(fā)生與從事重體力勞動(dòng)有關(guān)。Matsui相關(guān)。②頻繁彎腰和扭轉(zhuǎn)，要求常常彎腰和扭轉(zhuǎn)的職業(yè)，如推、拉、抬重物等會(huì)加速椎間盤、小關(guān)節(jié)退變和腰部肌肉、韌帶勞損，產(chǎn)生下腰痛。③重復(fù)性工作，不僅會(huì)加速椎間盤、小關(guān)節(jié)及韌帶勞損，而且由柱的穩(wěn)定作用，發(fā)生下腰痛。④靜止性姿勢(shì)，腰椎所受負(fù)荷的大小與體位有關(guān)。2小時(shí)，下腰痛的發(fā)生明顯增多。這是由于在此體位時(shí)腰部所受負(fù)荷較大，椎間盤及后部韌帶簡(jiǎn)潔縮會(huì)消滅疲乏，更簡(jiǎn)潔發(fā)生腰痛。有爭(zhēng)論認(rèn)為，駕駛員簡(jiǎn)潔發(fā)生腰痛與其長(zhǎng)期處于坐位有關(guān)。３、心理及社會(huì)因素：受到重視。心理測(cè)試已成為腰椎功能檢查的一局部，由于個(gè)體心理特別者簡(jiǎn)潔精神脆弱，對(duì)治療失去信念，產(chǎn)生憂慮和恐驚，以至夸大病癥，增加痛感。另外，社會(huì)因素也是影響慢性下腰痛發(fā)生的一個(gè)重要因素。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)所從事職業(yè)不滿足者下腰痛的發(fā)生率比滿足者要2．5相關(guān)。也有爭(zhēng)論證明，工作單調(diào)、時(shí)間長(zhǎng)、留意力高度集中也可能與下腰痛的發(fā)生有關(guān)。三、下腰痛的來源對(duì)于小腰痛的緣由也是由來已久的探究課題，二十世紀(jì)三十年月，腰椎間盤突出癥被生疏確立，從今神經(jīng)壓迫被認(rèn)為是腰痛主要緣由。隨著爭(zhēng)論進(jìn)展，椎間盤、小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)被認(rèn)為是主要的苦痛潛在來源，此外包括肌、筋膜、韌帶等軟組織來源及牽涉痛、非器質(zhì)性苦痛〔精神因素引起的軀體病癥化〕等。前三者發(fā)生率各占39％、15％、13％，上述構(gòu)造均有神經(jīng)支配，當(dāng)損害感受器受到有害的、機(jī)械的及化學(xué)性的刺激，就會(huì)產(chǎn)生苦痛。四、下腰痛的診斷和治療原則目前對(duì)下腰痛的診斷尚無統(tǒng)一可操作性等故臨床上未常規(guī)承受。病史采集應(yīng)包括：①苦痛的性質(zhì)；②苦痛部位；③苦痛程度；④以往有無發(fā)作；⑤苦痛持續(xù)時(shí)間；⑥有無胃腸、盆腔或泌尿系病癥；⑦有無伴隨精神病癥。除了病史和體格檢查，常用的關(guān)心檢查包括：X線，能直接觀看腰椎的骨性構(gòu)造，如感染、腫瘤、滑脫等病變，反映局部間接征象如椎間隙狹窄、軟組織腫脹等；脊髓造影，是一種侵襲性檢查，可以明確診斷椎管占位、椎管狹窄等疾??；CT：MRI：無輻射損害，可以多方位成像，對(duì)椎間盤、神經(jīng)構(gòu)造等軟組織敏感，但費(fèi)用貴。對(duì)下腰痛的治療應(yīng)當(dāng)因人而異，其目的是盡早恢復(fù)工作。對(duì)于急性下腰痛，可通過適當(dāng)?shù)呐P床休息和對(duì)癥治療到達(dá)治愈。而慢性下腰痛的治療最為困難，除對(duì)癥治療外，還需要長(zhǎng)期的腰腹肌熬煉和心理治療進(jìn)展協(xié)作。１、一般治療包括①臥床休息；②消炎鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑；③理療、按摩；④封閉療法；⑤牽引等。２、功能熬煉功能熬煉對(duì)治療慢性下腰痛有重要作用，其主要目的是增加軀干肌肉力氣，增加脊柱穩(wěn)定性。腰椎位居軀干中部，是脊柱運(yùn)動(dòng)的樞紐，其穩(wěn)定與否直接影響著脊柱活動(dòng)及下腰痛的發(fā)生。在靜止時(shí)，脊柱的穩(wěn)定構(gòu)造主要是椎間盤、小關(guān)節(jié)及后部韌帶結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)力穩(wěn)定構(gòu)造主要是腰背肌。腰背肌熬煉能大大減小后部韌帶的張力，增加脊柱穩(wěn)定性，從而避開或減輕韌帶及椎間盤發(fā)生勞損，有效防治下腰痛；同時(shí)，腰背肌熬煉還能促進(jìn)肌肉及其筋膜的血循環(huán)，有利于肌肉酸性代謝產(chǎn)物排除，消退肌肉疲乏和肌筋膜炎癥，緩解下腰痛病癥。另外，腹腔對(duì)脊柱的支持作用也格外重要。保持挺胸直腰姿勢(shì)，可使腹肌有肯定張力，而進(jìn)展腹肌熬煉又使腹肌有肯定肌力，減輕脊柱負(fù)荷，防治下腰痛。還有人認(rèn)為進(jìn)展需氧熬煉增加人的適應(yīng)性和耐力，對(duì)防治下腰痛也很重要。３、腰骶支具腰圍是骨科醫(yī)生治療下腰痛的最常用工具。佩戴腰圍不僅可通過其制動(dòng)和保護(hù)作用緩解肌痙攣，減輕病癥，還可保持或增加腹腔壓力，分擔(dān)脊柱負(fù)荷，有助于防治慢性下腰痛。因此，假設(shè)使用恰當(dāng)，佩戴腰圍可減輕或治愈下腰痛。但必需同時(shí)進(jìn)展有效的腰腹肌熬煉，并使之成為肌肉支架，否則會(huì)消滅廢用性肌萎縮，加重腰椎不穩(wěn)。４、勞動(dòng)保護(hù)下腰痛的發(fā)生與脊柱的穩(wěn)定失衡有關(guān)。要維持脊柱穩(wěn)定，除與椎間盤、小關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等構(gòu)造有關(guān)外，保持良好的姿勢(shì)格外重要。長(zhǎng)期處于站立位的人，其腰部前凸加深，加重了小關(guān)節(jié)及椎間盤的壓力，可引起下腰痛。假設(shè)能通過姿勢(shì)調(diào)整，使髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，身體稍前傾，這樣腰部負(fù)荷就會(huì)減小，腰痛的發(fā)生也削減。在坐位尤其是前傾坐位時(shí)，由于骨盆后傾，身體重心前移，脊柱彎矩加大，更增加了椎間盤及后部韌帶的負(fù)荷，簡(jiǎn)潔引起下腰痛。假設(shè)能實(shí)行正直坐位，使骨盆前傾，腰部負(fù)荷將減小。假設(shè)坐椅有扶手、靠背，則不僅上肢重力的影響減小，而且因腰背部有所依靠，其負(fù)荷也減小，下腰痛的發(fā)生也大為削減。抬重物是一種外來負(fù)荷，其對(duì)脊柱負(fù)荷的影響，除與物體的重量、大小及外形有關(guān)外，還與腰椎的彎曲程度有關(guān)。承受伸膝彎腰法抬物時(shí)，由于軀干前傾，腰椎前屈，力臂加長(zhǎng)，腰椎負(fù)荷最大，簡(jiǎn)潔引起腰部勞損，而承受屈膝直腰法抬物時(shí)，由于減輕。５、教育與訓(xùn)練有人主見開辦腰背痛學(xué)校，實(shí)行個(gè)別輔導(dǎo)或協(xié)作錄像集體上課的方式進(jìn)展教育。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：①相關(guān)解剖學(xué)學(xué)問；②承受什么姿勢(shì)和體位最有利；③頑固性苦痛的危害性；④腰痛的發(fā)生緣由和治療方法。訓(xùn)練的重點(diǎn)是加強(qiáng)肌肉的強(qiáng)度和耐力熬煉，并指導(dǎo)其實(shí)行合理的姿勢(shì)和安康的行為。６、心理治療對(duì)有心理特別的慢性下腰痛患者，其治療需要以明確診斷。在治療中，應(yīng)充分了解精神因素在慢性下腰痛發(fā)病中的作用，要組織構(gòu)造病患，苦痛的發(fā)生主要是由于心情緊急引起的機(jī)體變化。有人認(rèn)為，對(duì)治療持樂觀態(tài)度且期望值較高者，療效較好。必要時(shí)也可協(xié)作使用抗抑郁藥物進(jìn)展治療。另外，對(duì)于由生活壓力或工作環(huán)境引起的心理特別，也應(yīng)實(shí)行相應(yīng)的措施加以改善?？傊?，樂觀向上，舉止安康合理，并常常保持運(yùn)動(dòng)，對(duì)維護(hù)身體安康和防治慢性下腰痛極為重要。存在組織構(gòu)造上器質(zhì)性損害者。椎間盤源性苦痛 椎間盤源性苦痛(discogenicpain)是近年來脊柱外科的熱門爭(zhēng)論之一。首先由Crock慢性下腰痛的最多見類型。目前可承受的定義是：除外影像學(xué)檢查神經(jīng)根受壓迫的慢性腰背痛，由椎間盤本身所致的下腰痛即椎間盤源性下腰痛。明確椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布走行及其功能是理解椎間盤源性下腰痛的根底：(1)椎間盤由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成。纖維環(huán)的后部由竇椎神經(jīng)分布，而纖維環(huán)的側(cè)方和前部由來自脊神經(jīng)前支和交感神經(jīng)系統(tǒng)的分支支配；(2)Crock認(rèn)為腰椎間盤退變髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失去平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是腰椎間盤內(nèi)紊亂的病理學(xué)根底。內(nèi)層纖維環(huán)裂開后，神經(jīng)纖維、血管和肉芽組織侵入裂隙進(jìn)展修SP、CGRP、VIP)和機(jī)械性變化，消滅椎間盤源性下腰痛。爭(zhēng)論覺察，在病變椎間盤的外層纖維環(huán)中，神經(jīng)纖維的密度明顯高于正常椎間盤，并且80％的病變椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)有神經(jīng)分布，進(jìn)一步證明白此發(fā)病機(jī)理。(3)Suseki用CGRP免疫組化的方法證明大鼠的L5S1椎間盤由L1-2的背根節(jié)通過椎旁交感干支配，后者與竇椎神經(jīng)通過灰交通支聯(lián)系。L2L1-2位的感覺特別。臨床檢查難以推斷。腰椎間盤外形正常，無腰椎間盤突出，X線和CT掃描正常。常繼發(fā)于明顯的創(chuàng)傷，主訴下腰正中深在的苦痛，休息緩解、活動(dòng)可加重，下肢病癥體征不明顯，很少累及膝關(guān)節(jié)下。椎間盤源性苦痛的檢查方法包括MRIMRI高信號(hào)區(qū)〔HIZ、椎間盤退變、終板變化、纖維環(huán)裂開和椎間隙狹窄，不同程度提示盤源性腰痛的存在，尤其是黑椎間盤〔BlackDis，被認(rèn)為與盤源性苦痛有親熱相關(guān)。MRI顯示的椎間盤特別也常見于無病癥人群，Modic等覺察近乎30MRI因此，MRI在診斷椎間盤源性下腰痛方面起著重要作用，但不是確定性作用。振動(dòng)試驗(yàn)操作簡(jiǎn)潔，與MRI結(jié)合對(duì)椎間盤源性苦痛有肯定診斷價(jià)值。椎間盤造影：是盤源性腰痛的最重要的診斷方法和金標(biāo)準(zhǔn)。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括四局部：被注射椎間盤的形態(tài)學(xué)、椎間盤內(nèi)壓力和(或)承受注射的液體容量、病人對(duì)注射的主觀反響、鄰近椎間盤缺乏苦痛反響。正常的椎間盤能承受0.3～1.0ml液體容量，椎間盤內(nèi)峰壓應(yīng)在400～500Kpa。通過造影描述病人的苦痛強(qiáng)度、苦痛復(fù)制、苦痛行為，正常鄰近椎間盤無苦痛反響。X線透視下進(jìn)展。椎間盤退變性疾病的良好治療必需依據(jù)疾病的自然病史進(jìn)展推測(cè)，椎間盤源性下腰痛的自然病史目前還了解很少。27％下腰痛病人成為慢1／3檢查。爭(zhēng)論結(jié)果提示椎間盤源性下腰痛可能是一種自限性疾病，隨著年齡增加、腰椎僵硬和整個(gè)腰椎的退行性轉(zhuǎn)變，病癥可能減輕。非手術(shù)方法治療下腰痛的方法包括臥床休息、熬煉、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、生物反響、藥物治療和按摩等。3非類固醇抗炎藥物、肌肉松弛劑和物理康復(fù)程序。物理康復(fù)程序包括溫水療法、有氧泳療、等長(zhǎng)軀干肌熬煉。未完成康復(fù)程序的病人應(yīng)行心理測(cè)試和苦痛門診治療。完成3個(gè)月康復(fù)程序且苦痛減輕者應(yīng)進(jìn)展功能評(píng)估后再恢復(fù)工作。假設(shè)完成康復(fù)程序仍有下腰痛，可考慮進(jìn)展手術(shù)治療。手術(shù)治療椎間盤源性下腰痛首選融合手術(shù)。雖然已有其他方法，如椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、木瓜的療效還沒有得到確定。人工椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)還處于起步階段，長(zhǎng)期療效椎間盤切除和椎體間融合術(shù)可能是治療椎間盤源性下腰痛的最有效方法。其機(jī)制有二，一是切除了苦痛源，二是消退了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。3前路融合、后路融合和前后路聯(lián)合融合。前路融合具有直接切除累及的椎間盤和避開后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配的醫(yī)源性創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。Saal等于2023(intradiscalelectrothermaltherapy，IDET)治療椎間盤源性下腰痛的初步臨床結(jié)果，引起了國(guó)際脊柱外科界的廣泛重視。IDET是一種針對(duì)椎間盤源性下腰痛的微創(chuàng)療法，近年來進(jìn)展較快，并已被臨床證明有效?？隙ǔ潭鹊臒崃磕苁鼓z原纖維收縮并凝固神經(jīng)纖維。當(dāng)IDET過程中組織被加熱至肯定溫度(60～65度)時(shí)，維持膠原連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高了脊柱運(yùn)傳入。IDET了一種微創(chuàng)的治療手段。IDET尚處于起步階段，缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪資料，目前尚無隨機(jī)雙盲、前瞻性比照的臨床爭(zhēng)論，臨床療效有待嚴(yán)格評(píng)價(jià)。對(duì)于盤源性腰痛的生物學(xué)治療的根底爭(zhēng)論也在廣泛深入開放，包括基因治療、干細(xì)胞移植等到達(dá)椎間盤功能再生的目的。小關(guān)節(jié)源性苦痛腰椎小關(guān)節(jié)是脊柱連接的重要關(guān)節(jié)，具有限外傷、特別的應(yīng)力等因素均可導(dǎo)致退變和損傷。小關(guān)節(jié)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，滑膜面和關(guān)節(jié)囊分布有豐富的神經(jīng)末梢，感受和傳遞苦痛信息。發(fā)病機(jī)制：引起柱體節(jié)段進(jìn)展性構(gòu)造不穩(wěn)，加速小關(guān)節(jié)退變、增生，壓迫刺激神經(jīng)根引起苦痛。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，主要位于臀紋以上的下腰部苦痛，伴或不伴有牽涉痛，小關(guān)節(jié)處有深壓痛。對(duì)于小關(guān)節(jié)源性苦痛的檢查主要是CT和MR,CT可以覺察關(guān)節(jié)突肥大、增生、硬化，關(guān)節(jié)面凹凸不平，軟骨下骨囊性變，關(guān)節(jié)腔MRI軟組織突出及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜變化等。小關(guān)節(jié)阻滯是診斷小關(guān)節(jié)源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)苦痛緩解時(shí)間與局麻藥作用時(shí)間匹配與否來推斷藥效。但該檢查方法屬有創(chuàng)性檢查，可增加感染的發(fā)生氣率，且不能用于對(duì)局麻藥過敏的患者。治療上除了腰痛的常規(guī)治療手段，就是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)神經(jīng)支阻滯，內(nèi)側(cè)支神經(jīng)變性、破壞〔物理、化學(xué)、手術(shù)〕等。骶髂關(guān)節(jié)源性苦痛骶髂關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶、肌衡軀干至下肢的應(yīng)力。骶髂關(guān)節(jié)常見的病理轉(zhuǎn)變主要包括畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等。第五腰椎以下部位苦痛、可伴有放射痛，缺乏特異性。臨床檢查和骨掃描有助于診斷。X15～45緩解75％，則一般可診斷為骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛，是最牢靠有效的方法。