ICU思考和工作方法

ICU的思考和工作方法徐州市中醫(yī)院ICU周文博ICU內(nèi)患者來自不同的科室，病情千變?nèi)f化，但又有共同的特點，因此培養(yǎng)正確的思考方法非常重要。

最重要的是－拓展我們的思維ICU內(nèi)患者病情往往涉及多個器官系統(tǒng)，并且相互影響。人院或入科時的診斷往往并不是收住ICU要解決的主要問題。ICU需要根據(jù)病情的輕重緩急將需要解決的問題進行羅列，并逐步進行解決。要仔細評估全身的每一個器官或系統(tǒng)已經(jīng)解決的問題和出現(xiàn)的新的問題。ICU醫(yī)師的要求工作包括大量的文字、體力、交際、情感、心理等因素主要工作應當是發(fā)現(xiàn)需要在ICU監(jiān)測和治療的問題，并制定治療計劃，而不僅僅是給同事和上級醫(yī)師收集資料。人為延長在ICU的停留時間是不能接受的。每次查房，都應該考慮患者為什么還住在ICU。有經(jīng)驗的ICU醫(yī)師每次檢查每一位患者時都應該思考如下問題：1．患者為什么收住ICU?2．主要并發(fā)癥是什么?3．現(xiàn)在的主要問題是什么?4．如何將這些問題按輕重緩急羅列出來?5．患者的生理儲備消耗到了什么程度?病人的類型1．擇期手術患者：并發(fā)癥、圍手術期的危險因素、液體和電解質(zhì)平衡、止痛劑等。2．內(nèi)科病人：慢性多系統(tǒng)性病變、生理儲備下降。3．急診外科病人：明顯的液體和電解質(zhì)失衡、快速進展性器官功能不全、血液動力學變化。

病人一般需要重新評估，不要輕易接受別人的診斷。病人的年齡和基本健康狀態(tài)COPD(慢性阻塞性肺病)，肺纖維化，心衰、陳舊性心肌梗塞或活動性缺血，腦血管疾病、頸動脈疾病慢性腎衰肝硬化、結締組織疾病、炎癥性腸疾病、癌癥

年齡是預后的最重要因素。明確患者的主要問題123……可能會有什么并發(fā)癥?在ICU停留時間過長，可能會出現(xiàn)：第2次或3次打擊引起的器官損傷醫(yī)院內(nèi)感染靜脈輸液設備引起的感染心肌缺血腎衰等。你應該知道即使這些問題已經(jīng)解決，也不會完全恢復，而容易再次受損。什么原因使患者留在ICU?患者留在ICU可能完全與目前的主訴無關如：不能脫機、鎮(zhèn)靜劑作用還沒有消退等需要特別注意目前存在的問題也需要注意其它問題，即使是不嚴重的問題?；颊邞摶謴偷绞裁礃拥纳沓潭?如果我們不能確定患者目前的狀況，我們就不能確定要達到的目標。病史匯報：“某男，74歲，腹主動脈瘤手術后在ICU停留第7天，基本疾病有冠心病，1997年3支動脈再通支架，高血壓使用賴諾普利控制良好?！毙g后出現(xiàn)呼吸功能不全、非sT抬高的心肌梗塞、大量輸血、急性腎衰曾經(jīng)需要持續(xù)性透析，目前已經(jīng)停止。目前最重要的問題是：脫機失敗、計劃氣管造口。其它問題：多尿性腎衰、低鉀、膽紅素升高、骶尾部2度褥瘡、腹部傷口裂開。體格檢查要遠不止僅在病人體內(nèi)。還要包括：監(jiān)護、引流、床旁檢查等信息。必須在走進ICU病房或病人時就開始收集信息。一個好的ICU醫(yī)師能夠在沒有任何有關病人的信息的情況下，在床旁2分鐘內(nèi)獲得所有重要信息。床旁檢查：隔離預警牌：MRSA(需要檢查如何做出的診斷，隔離是否合適)。房間內(nèi)有什么監(jiān)測儀器：持續(xù)心輸出量監(jiān)測、食管多普勒、透析儀(檢查透析液的量及其種類)、動脈內(nèi)氣囊反搏、ECMO、機械通氣、高頻震蕩器、顱內(nèi)壓、室內(nèi)的氣味(難辯雄梭狀芽孢桿菌)：患者是否躁動、與呼吸機對抗、昏迷蒼白、黃疸、紫紺、發(fā)汗、皮疹能否躺平(是否容易誤吸?)、半坐(呼吸機制?)已經(jīng)在ICU多長時間?床旁檢查：檢查監(jiān)護儀：低血壓、高血壓、氧飽和度低、心率過快、過慢、心律失常?壓力波形、監(jiān)測參數(shù)結果。檢查呼吸機：檢查所有輸液泵：體格檢查：精神狀態(tài)AVPU(awake,respondingtoverbalstimuli，respondingtopainfulstimuli，unresponsive)即使患者沒有反應，也要解釋你是誰、你要做什么檢查。體格檢查：頭部；睜眼?是否存在過度水腫不能睜眼?(有角膜潰瘍的危險)。瞳孔(是否等大、對光反射)。是否有鼻或口胃管?氣管插管?體格檢查：頸部：氣管造口?頸托是否合適?鎖骨下區(qū)有無捻發(fā)音(張力性氣胸、創(chuàng)傷和機械通氣時非常重要)。頸靜脈是否曲張、頸靜脈或鎖骨下靜脈是否插管?插管是否安全，有無感染。體格檢查：胸部：有無胸骨切開術或胸廓切開術的疤痕?胸腔引流(要檢查引流部位、引流瓶、引流量、有無血液、有無漏氣?)。胸部起伏是否均勻、胸骨旁或心尖有無震顫或抬舉。心音：有無心包摩擦音或心臟雜雜音、聽肺部(肺尖、腋窩)。從背部聽下葉。檢查有無褥瘡或腰骶部水腫。體格檢查：檢查上肢：是否對稱(單側水腫提示液靜脈栓塞)、有無動脈監(jiān)測、有無炎癥或膿腫，檢查手和手指(有無紫紺或缺血?)。體格檢查：檢查腹部：腹脹?傷口、引流、敷料。傷口有無紅腫化膿、是否干燥、愈合?觸覺腫塊、肝、脾。扣診檢查有無器官腫大、膀胱是否充盈、有無腹腔積液和氣腹。體格檢查：檢查腹股溝區(qū)域：股靜脈有無插管?尿管周圍有無滲出、尿袋內(nèi)有多少液體、顏色。檢查下肢：預防深靜脈栓塞?踝關節(jié)水腫?腳部有無靜脈輸液，腳趾有無花紋或缺血?檢查背部：褥瘡、皮膚和深部組織感染?系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：患者是否清醒?如果不清醒，為什么?神志定量的方法有AVPU、GCS（沒有鎮(zhèn)靜的患者）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)靜焦慮評分(SAS)(鎮(zhèn)靜患者)。需要獲得的資料還包括顱內(nèi)壓、頸靜脈氧飽和度(sj02)。神經(jīng)系統(tǒng)的治療包括鎮(zhèn)靜劑，合并或不合并止痛藥。(患者對語言刺激有反應，GCS11，異丙酚lmg／kg／h及芬太尼25mg／h鎮(zhèn)靜下Ramsay3分)。系統(tǒng)檢查：呼吸系統(tǒng)：機械通氣患者的確切信息包括：血氣、呼吸機參數(shù)、胸片等。如“氧濃度0．4，PEEPl0cmH2O時血氣顯示：Pa0277，PaC0244，pH7．38，HC0327，SaO295％。，呼吸機模式為22CmH20壓力控制，呼吸頻率14，吸氣時間1．5s，潮氣量450ml，胸片顯示肺容量降低、雙側浸潤及雙側胸膜少量滲出。患者需要每小時吸痰，粘稠濃性痰?！焙粑鼨C本身就有很多因素影響氧分壓：PEEP(CPAP水平、氣道峰壓、吸氣時間、氧濃度等)，血氣包含氧分壓和患者的酸堿狀態(tài)，會受很多因素影響。系統(tǒng)檢查：心血管系統(tǒng)：體檢收集到的信息沒有監(jiān)測到的資料重要。“心率100(房顫心率，胺碘酮控制)，血壓90／50(多巴胺5mg／kg／min)，CVPl2(5L液體負荷后)。目標血壓MAP65，CVP14cmH20．已經(jīng)插人肺動脈導管：PAP38／18，楔壓14cmHz0(與CVP相似)，心輸出量8L，心臟指數(shù)2．6L(多巴胺5mg／kg／min)，Sv02從入科時的53％升至71％?！毕到y(tǒng)檢查：平均動脈壓是心臟以外的所有重要臟器的灌注壓冠脈的灌注由舒張壓灌注，心率決定舒張期灌注可用的時間及心肌的氧耗。CVP是靜脈回流及血管內(nèi)容量的指標，受靜脈收縮狀態(tài)及胸腔內(nèi)壓的影響，其變化趨勢比數(shù)值更重要。尿量是終末器官灌注最重要要指標。肺動脈導管是為了監(jiān)測心臟對心肌負荷、舒張末期壓力反應的功能狀況，PCWP和肺動脈舒張壓主要監(jiān)測心臟與舒張末期壓力的關系。肺動脈導管并不能監(jiān)測血管內(nèi)容量，但可以監(jiān)測容量負荷試驗時博出量的變化。食道多普勒、無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(NICO)也能獲得相似的資料?；旌响o脈血氧飽和度(Sv02)主要用于監(jiān)測氧耗，指導液體復蘇。系統(tǒng)檢查：胃腸道及營養(yǎng)：記錄格式：“腹部檢查可見有經(jīng)腹部中線切口，愈合良好。鼻胃管引流量極少，已經(jīng)插入幽門后營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)80ml/h(已經(jīng)是營養(yǎng)目標，營養(yǎng)包括……)，耐受良好，已經(jīng)出現(xiàn)大便，入科后肝功能一直正常?！蹦c鳴音并不是確定是否存在腸梗阻的敏感指標，但必須探討是否存在腸道運動及通氣狀況。要避免討論患者的營養(yǎng)狀態(tài)，ICU患者處于分解狀態(tài)，一般營養(yǎng)不夠。停止分解狀態(tài)的唯一辦法就是經(jīng)腸道營養(yǎng)，但不可能轉變?yōu)楹铣纱x，所以檢查營養(yǎng)狀態(tài)的標志是不正確的。但一旦達到營養(yǎng)目標，檢查氮平衡就能夠確定營養(yǎng)目標是否正確。系統(tǒng)檢查：腎臟功能和液體平衡腎臟控制整體上的液體平衡，并分泌代謝產(chǎn)物。正常的腎功能要能夠濃縮尿。常用監(jiān)側腎功能的2個指標是尿素氮和肌苷。尿素由蛋白分解代謝決定，部分由腎單位重新吸收。肌苷決定于肌肉的總量及更新速度因此尿鈉和肌苷清除率為更好的監(jiān)測指標。記錄格式:“自從入科后，患者正平衡8L,前24小時+500ml.尿量平均35ml，尿素氮20,肌苷1.8.（昨天為1.4）。為了確定腎臟損傷的程度，已經(jīng)送檢尿鈉和尿肌苷?！毕到y(tǒng)檢查：患者可能在進行持續(xù)血液濾過透析或間斷性透析:要了解透析參數(shù)和計劃。例如，患者正在進行CVVHDF，就應該了解血流速度、透析流率、每小時脫水量、抗凝藥物和透析用的液體配方。系統(tǒng)檢查：內(nèi)分泌:危重病的神經(jīng)內(nèi)分泌反應非常復雜。血糖水平:血糖會非常高，并影響預后。如果要用胰島素控制血糖，必須周密計劃?；颊呖赡軙邢鄬徒^對腎上腺功能不全，常常是由于長期皮質(zhì)激家治療，這就需要評估所用的腎上腺皮質(zhì)激素的量是否合適。記錄格式:患者血糖240mg/dl,胰島素靜脈維持，目前5u/h。因為coPD,患者曾經(jīng)長期使用激索。目前氫化可的松50mgQ8h或者，由于ACTH試驗陽性診斯為腎上腺功能不全，使用氫化可的松50mgQ8h"系統(tǒng)檢查：肢體、傷口和皮膚皮膚是患者的主要保護層.由于壓力或感染在ICU內(nèi)常常被破壞。危重病人處于分解代謝狀態(tài)，傷口愈合非常困難。外科傷口也是病情惡化的主要因素。

針對這方面的治療必須討論和描述記錄格式:“骶尾部有一處褥瘡，2期，周圍有水腫。使用伊諾肝素和序貫加壓預防DVT,腹部切口清潔，肉芽良好?！睂嶒炇覚z查:血細胞和血小板的再生是危重病預后重要的指標，了解患者是否大量輸血也非常重要。電解質(zhì)的測量和使用也要記錄。記錄格式：血紅蛋白9.2（輸4u紅細胞)，血小板230，INR1.2，Na142,K3.4,已經(jīng)補充，鎂、鈣、磷在正常范圍。鎮(zhèn)痛:Icu患者總是處于疼痛之中(除非患者親口否認)。疼痛程度可以分為10級.常常需要連續(xù)輸注鴉片類藥物或使用患者控制的止痛泵(PCA)。單用鴉片類藥物很難控制疼痛.要慎重評估局部阻滯、非固醇類藥物、中樞鎮(zhèn)痛劑等藥物的效價比。記錄格式：“患者疼痛分級2／10，硬膜外用ahydromorphone／bupivicaineepidural(atprotocoledconcentrations)4ml／h．還用醋氨酚lg／6h，痛力克15mg／8hou，iv，定于明日停止。”感染性疾病(微生物學)．多數(shù)ICU患者死于大量炎癥介質(zhì)釋放、血管活性代謝產(chǎn)物、蛋白酶、感染等引起的多器官功能衰竭。但如果患者在ICU停留過長，醫(yī)院內(nèi)感染就不可避免。評估ICU患者感染時，必須尋找感染的確切證據(jù)、抗生素選擇正確的依據(jù)、并確定治療期限?！盎颊唧w溫38．6，WBCl9，胸片右下肺浸潤。2天前支氣管肺泡灌洗，有假單胞菌生長。用環(huán)丙沙星及慶大霉素治療。青霉素過敏。計劃治療10天，已經(jīng)治療3天。已經(jīng)將血、尿、大便送檢。ICU使用設備情況在ICU內(nèi)避免不了使用靜脈插管、引流及其它插入體內(nèi)的設備。必須清楚患者體內(nèi)有些什么設備，為什么要用，要用多長時間。如果沒用，就要取出。中心靜脈導管是為了測量CVP，給容易引起血栓性靜脈炎或惡化周圍血管的藥物，周圍通道建立困難時也要使用。在靜脈內(nèi)的管路比動脈內(nèi)更容易感染。沒有證據(jù)表明，常規(guī)更換中心靜脈導管能減少全身感染的發(fā)生率監(jiān)測插入時間和引流物還是非常重要的。記錄格式：“患者右側橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測6天，右側鎖骨下靜脈監(jiān)測4天，腹腔引流2根，前24小時內(nèi)分別引流出300ml和200ml血清樣血性液體，插入部位清潔。”自己對患者的判斷：1)ALI沒有減輕，不能脫機，可以治療的原因是醫(yī)院性感染。2)心率仍然很快，b阻滯劑不足，另外患者需要會診探討PCI的可能性。患者的腎臟逐漸恢復，但多尿?qū)е抡{(diào)節(jié)水電平衡困難，需要補充。3)高膽紅素血癥目前仍不能解釋，可能是溶血引起?；颊咴?jīng)大量輸血，但膿毒癥或膽汁郁積，目前不必孤獨關注。4)褥瘡需要關注，患者轉入時已經(jīng)有褥瘡，我們已經(jīng)使用氣墊床，但目前還在惡化。治療計劃：神經(jīng)系統(tǒng)：停止所有鎮(zhèn)靜藥，使患者清醒，進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。如果需要，計劃使用神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。呼吸系統(tǒng)：計劃逐漸將壓力控制改為壓力支持，并逐漸減少氣道峰壓。治療計劃：心血管系統(tǒng)：增加美托洛爾到10mg／6h，請心臟專家會診，是否PCI。胃腸道和營養(yǎng)：繼續(xù)增加營養(yǎng)使用甘油灌腸劑治療大便秘結。治療計劃：腎臟和液體：一旦腸道營養(yǎng)達到預期目標，減少液體量至僅是為了保持靜脈開放。內(nèi)分泌：將靜脈用胰島素逐漸減為皮下注射，l0uNPH／12h，每4小時調(diào)節(jié)胰島素用量。治療計劃：皮膚和肢體：目前治療計劃不變。實驗室檢查：血紅蛋白低于70g／L，血小板低于3萬再考慮輸血。治療計劃：鎮(zhèn)靜：逐漸將嗎啡改為PCA。感染：今日停止所有抗生象，如果出現(xiàn)體溫升高，重新培養(yǎng)。設備：拔除鎖骨下靜脈。每天的ICU記錄根據(jù)需要可長可短，但列出患者的主要問題和治療計劃還是非常必要的。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用113預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用114需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用120術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用122ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好124六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內(nèi)停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內(nèi) 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只