心臟腫瘤及心內(nèi)異?；芈曊n件

第五章：心臟超聲診斷齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院超聲教研室劉海麗第七節(jié)：心臟腫瘤及心臟內(nèi)異?；芈曇弧⑿呐K腫瘤二、心內(nèi)異?；芈曇?、心臟腫瘤心臟腫瘤為少見病，原發(fā)腫瘤更為少見，原發(fā)性腫瘤中75%為良性腫瘤，其中最常見為粘液瘤約占50%，其次為橫紋肌瘤約占20%，其他如纖維瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、間皮瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。惡性腫瘤約占25%，其中肉瘤占20%，包括血管肉瘤，橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤等，此外尚有淋巴肉瘤、肉瘤、間葉瘤、惡性間皮瘤、粘液肉瘤等。病理（一）原發(fā)性心臟腫瘤1、粘液瘤可發(fā)生在各房室腔，生長緩慢；附著于心內(nèi)膜上或瓣葉上，約90%的粘液瘤發(fā)生在左心房。左心房粘液瘤通常有蒂，蒂附著于房間隔卵圓窩附近或房室環(huán)，房室瓣左房側(cè)，其次發(fā)生在右心房，附著于房間隔右房側(cè)；少數(shù)病例可發(fā)生在左心室或右心室，左右心房同時(shí)累及者極為罕見。少數(shù)為多源性，幾個(gè)房室腔內(nèi)均有。通常形狀不規(guī)則呈半透明膠凍樣（果凍樣）。呈分葉狀或梨形，表面大小不等結(jié)節(jié)，易脫落成碎片，有時(shí)質(zhì)較硬不易破碎；腫瘤內(nèi)部可有散在出血，纖維素變性或鈣化該腫瘤在心房內(nèi)像繩球一樣隨血液流動而擺動。它們可在二尖瓣附近移動，亦可不斷地堵塞二尖瓣口，導(dǎo)致血流間歇性阻斷。由于重力的作用可使腫瘤掉入開放的二尖瓣口內(nèi)，站立位時(shí)粘液瘤患者可能發(fā)生暈厥、氣促和肺充血。臥位時(shí)則癥狀可緩解。粘液瘤病理（1、粘液瘤）腫瘤還可引起二尖瓣損傷，出現(xiàn)二尖瓣的回流產(chǎn)生心臟雜音，可用聽診器聞及。醫(yī)生必須鑒別該雜音是由少見的腫瘤所致還是由常見的風(fēng)濕性心臟病引起。粘液瘤碎片或粘液瘤表面上血凝塊碎片脫落隨血液流向全身組織臟器，導(dǎo)致這些部位小血管的栓塞。出現(xiàn)的癥狀取決于栓塞的部位，比如大腦血管的栓塞導(dǎo)致腦卒中；肺部血管的栓塞則引起胸痛和咯血等。粘液瘤的其他癥狀有：發(fā)熱、體重下降、雷諾現(xiàn)象(將上下肢端暴露于寒冷中時(shí)，出現(xiàn)指或趾尖疼痛與刺冷)、貧血、血小板計(jì)數(shù)降低以及提示嚴(yán)重感染的癥狀。左心房內(nèi)的粘液瘤可以有蒂并隨血液流動而擺動。當(dāng)其擺動時(shí)，粘液瘤可能在二尖瓣(左心房到左心室的通路)附近進(jìn)出移動。

病理2、橫紋肌瘤常見于兒童，瘤組織多呈結(jié)節(jié)狀埋在室壁及間隔中，瘤體與正常心肌間分界清楚，常伴心內(nèi)膜下纖維增生。病理3、心臟肉瘤在心臟原發(fā)腫瘤中，心臟肉瘤的發(fā)病率僅次于粘液瘤，是心臟原發(fā)惡性腫瘤中最常見的?？砂l(fā)生在心臟任何部位，常見于右心房，以橫紋肌肉瘤最常見，其次為淋巴肉瘤、纖維肉瘤、粘液肉瘤和各種惡性血管瘤。肉瘤自心壁長出，基底較寬，部分有蒂，可向內(nèi)外突出，累及心包時(shí)常有積液。根據(jù)腫瘤所在部位不同，可引起三尖瓣口或上、下腔靜脈開口阻塞現(xiàn)象。其他良性心臟腫瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和畸胎瘤等。病理（二）轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤身體各部位惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至心臟。心包為轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，直接從胸腔、胸壁惡性腫瘤擴(kuò)散常使心包受累，常見的肺癌、縱隔腫瘤、乳腺癌、轉(zhuǎn)移灶呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，伴血性心包積液，心肌繼發(fā)性腫瘤病灶常為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，分布廣泛，大小不一。支氣管肺癌尚可沿肺靜脈延伸至左心房；肝、腎腫瘤可沿下腔靜脈延伸至右心房，浸潤心房壁，腫瘤向房腔突出。臨床表現(xiàn)心臟腫瘤的臨床表現(xiàn)多樣，與腫瘤所在部位、大小、生長速度、有無蒂及其長短、活動度、瘤內(nèi)有無出血、變性及腫瘤有無碎片脫落等有關(guān)。主要表現(xiàn)有：①全身癥狀，若腫瘤有出血、變性、壞死（如粘液瘤）常有反復(fù)發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛、血沉快、消瘦等。②血流受阻，腫瘤體積小時(shí)無癥狀，體積增至一定程度，尤其蒂長的心房腫瘤如粘液瘤，在心動周期中舒張期瘤體移至房室瓣口阻礙血流，臨床上酷似房室瓣狹窄；患者常有心慌、氣短、端坐呼吸、咯血、暈厥癥狀；左心房粘液瘤心尖區(qū)有舒張期細(xì)震伴雜音，雜音可隨體位而改變，心室腫瘤位于流出道中于收縮期阻塞流出道，常有收縮期雜音。③心包積液腫瘤侵犯心包時(shí)可有心包積液，多為血性，生長迅速，可抽取病檢。④血管栓塞，凡腫瘤組織疏松易脫落，碎片隨血流可栓塞動脈或靜脈。根據(jù)栓塞的部位，出現(xiàn)不同，左房粘液瘤如發(fā)生腦栓塞可突然昏迷‘、偏癱、失語；腸系膜動脈栓塞則有急腹癥表現(xiàn)；肢體動脈栓塞出現(xiàn)膨體疼痛，缺血表現(xiàn)等。心電圖常有心房纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯等，X線片心包積液常有心影擴(kuò)大、心腔內(nèi)小腫瘤可能無異常發(fā)現(xiàn)，腫瘤大且造成血流阻礙者可有心房或心室擴(kuò)大。超聲檢查（一）超聲檢查方法及注意事項(xiàng)檢查心臟腫瘤除常用切面觀外，常需多部位從不同方向掃查或連續(xù)掃查觀察腫瘤的連續(xù)關(guān)系。此外，必要時(shí)需檢查心臟周圍結(jié)構(gòu)如心包積液伴心包壁、臟層有多數(shù)結(jié)節(jié)樣病變時(shí)應(yīng)檢查肺部病變、縱膈腫瘤應(yīng)查明與大血管關(guān)系，右心房壁腫瘤應(yīng)追蹤下腔靜脈及肝腎等臟器，以便區(qū)分腫瘤為原發(fā)或繼發(fā)。發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤后應(yīng)注意觀察腫瘤侵犯的部位、范圍、大小、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、形態(tài)輪廓，有無包膜、有無蒂及其附著點(diǎn)，心動周期中的變化，心包有無積液，心腔形態(tài)，瓣膜形態(tài)及功能與心內(nèi)血流動力學(xué)改變等。超聲檢查（二）超聲心動圖表現(xiàn)1、切面超聲心動圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲①腫瘤部位：腫瘤可位于心腔內(nèi)，心壁間及心包；單發(fā)性心腔內(nèi)腫瘤可位于任何一個(gè)房室內(nèi)，亦可多個(gè)房室腔內(nèi)同時(shí)有腫瘤為多發(fā)性。粘液瘤常見于左房內(nèi)，其次為右房，心室較為少見；心壁內(nèi)腫瘤可發(fā)生在心壁的任何部位，常見的心室壁及室間隔內(nèi)如橫紋肌瘤、肉瘤轉(zhuǎn)移瘤等，使局部心壁膨大，向心腔及心外膨出。超聲檢查1、切面超聲心動圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲②腫瘤內(nèi)部回聲：由于腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分不同，回聲變化較大，不同的腫瘤可能回聲相似，同一腫瘤在不同階段出現(xiàn)不同的聲像圖；心臟粘液瘤細(xì)胞成分多時(shí)可顯示為分布較均勻的高回聲，膠凍樣物質(zhì)多時(shí)，顯示弱回聲分布不均勻伴有分隔；若瘤內(nèi)有壞死，出血區(qū)則高低回聲分布極不均勻，有片狀弱回聲區(qū)或無回聲區(qū)。纖維瘤、脂肪瘤多為較均勻高回聲。心腫瘤多為回聲增高，光點(diǎn)粗大，紋理不整，良性腫瘤光點(diǎn)分布多較均勻，惡性腫瘤內(nèi)部有點(diǎn)狀或片狀出血，壞死使回聲不均勻或有低回聲或無回聲區(qū)。位于心包的腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)性良性心包囊腫為薄壁無回聲區(qū)；心包腫瘤常伴有不等量心包積液，可見心包壁層或臟層有多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)，突入無回聲區(qū)中，使表面凹凸不平，多為中等回聲，此外心包積液中尚有條索狀、網(wǎng)狀、絮狀回聲在無回聲中飄動為纖維素性物質(zhì)或血性液體中的有形成分。超聲檢查（二）超聲心動圖表現(xiàn)1、切面超聲心動圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲③腫瘤與心壁關(guān)系：心腔內(nèi)良性腫瘤多有蒂，附著在心壁或心內(nèi)間隔，蒂的直徑與長度不一，如心房粘液瘤的蒂附著于房間隔卵圓窩處，少數(shù)附著于游離壁、房室環(huán)、房室瓣。心室粘液瘤多附著于室間隔不同部位。惡性腫瘤常基底較寬，與心壁間無間隙，亦無明確整齊分界，腫瘤表面突入心人。心壁腫瘤常使心壁明顯增厚，向心腔及心外膨出。心包腫瘤多基底寬附著于心包或心包臟層細(xì)回聲帶受破壞不連續(xù)。④腫瘤的形態(tài)與輪廓：良性腫瘤多呈圓形、橢圓形或息肉狀，表面光滑，邊界整齊常有包膜；惡性腫瘤多為表面不平，形態(tài)不規(guī)則；心臟粘液瘤部分病例呈橢圓形，邊界整齊，表面平整，部分表面有小突起，凹凸不平，提示有脫落的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。超聲檢查（二）超聲心動圖表現(xiàn)1、切面超聲心動圖表現(xiàn)⑴腫瘤回聲⑤活動度：心腔內(nèi)腫瘤有蒂均有一定活動度，蒂長的活動度大，蒂短的活動度較小。腫瘤活動的方向與血流方向及途徑有關(guān)，有明顯規(guī)律性，如左房粘液瘤，舒張期二尖瓣開放，腫瘤隨血流進(jìn)入或越過二尖瓣口（圖5－58）部分或全部進(jìn)入左室，阻塞二尖瓣口，收縮期二尖瓣關(guān)閉，腫瘤隨之退回左心房。附著于瓣葉的腫瘤常隨瓣葉的關(guān)閉與開放而活動。心室腫瘤常不活動或隨心室壁略有活動。⑥腫瘤的大小、數(shù)目：腫瘤的大小常在多個(gè)切面觀觀察后選擇顯示其最大徑時(shí)凍結(jié)圖像進(jìn)行測量，有的腫瘤在心動周期中受血流沖擊可有變形，如左房粘液瘤在舒張期進(jìn)入二尖瓣口時(shí)，與血流方向平行的徑伸展，而與血流垂直的徑變短。收縮期腫瘤回左房其大小與形態(tài)恢復(fù)原狀，測量時(shí)應(yīng)分別測舒張期與收縮期徑。腫瘤的數(shù)目，原發(fā)良性腫瘤多為單發(fā)，亦有多發(fā)，轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)；單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤位于不同心腔內(nèi)超聲易于區(qū)分，若多個(gè)腫瘤位于一個(gè)心腔內(nèi)，互相貼近或擠壓而界限不清時(shí)不易識別，肌壁內(nèi)或心包腔內(nèi)多發(fā)腫瘤互相連接，融合后亦難于區(qū)別其數(shù)目。箭頭示室間隔及右室內(nèi)橫紋肌瘤，若累及房室瓣口，則導(dǎo)致瓣口堵塞縱隔腫瘤伴心包轉(zhuǎn)移超聲檢查⑵心腔擴(kuò)大或變形變?。耗[瘤位于心房阻塞房室瓣常導(dǎo)致心房擴(kuò)大，與房室瓣狹窄改變相似，心室內(nèi)腫瘤阻塞流出道，使血流受阻，久之產(chǎn)生室壁普遍性肥厚，心腔相對變小。室壁腫瘤的生長，心腔受壓被占位而可呈縫隙狀。超聲檢查2、M型超聲心動圖M型掃查時(shí)可顯示心腔內(nèi)、心壁（和）或心包腔內(nèi)腫瘤回聲，尤其活動度大的腫瘤，M型可顯示活動與心時(shí)相的關(guān)系，如左房粘液瘤在心底部曲線顯示收縮期左房內(nèi)有團(tuán)絮狀回聲、舒張期該回聲出現(xiàn)在二尖瓣口伴有二尖瓣前葉呈城墻樣改變，但瓣葉厚度正常，舒張期前后葉曲線呈鏡相。3、多普勒超聲心動圖當(dāng)腫瘤使流入道或流出道血流受阻時(shí)，彩色多普勒可顯示通過狹窄通道的窄條血流束，頻譜多普勒可在狹窄通道的上下測定血流速度，計(jì)算壓力階差；腫瘤侵占心腔使心腔狹小變形時(shí)，彩色血流可顯示其血流方向及性質(zhì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①心腔內(nèi)，心壁或心包腔囊性或?qū)嵸|(zhì)性、占位性回聲。②伴有或不伴相應(yīng)的心臟繼發(fā)改變。2、鑒別診斷⑴心內(nèi)血栓⑵心壁或瓣葉上非腫瘤贅物如瓣葉淀粉樣變性。臨床價(jià)值首選的檢查方法?？梢杂^察位置、大小、數(shù)目、運(yùn)動、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。⑴左房粘液瘤（圖1）明確診斷依據(jù)：①左房內(nèi)見到異常的點(diǎn)片狀回聲聚集成團(tuán)。輪廓清晰，邊緣較規(guī)整，大致為橢圓形、長橢圓形的團(tuán)狀回聲，其內(nèi)部回聲強(qiáng)度較均勻，基底部在房間隔上。如蒂較大，可顯示蒂的部位及大小（如胸骨左緣左室長軸圖，左右室流入道長軸圖，心尖部四心腔圖，大動脈短軸圖）。②腫瘤的團(tuán)狀回聲隨心動周期活動于左房、左室之間。收縮期全部瘤體均能回到左房腔內(nèi)，舒張期均達(dá)到二尖瓣或通過二尖瓣口進(jìn)入左室。其在左房左室內(nèi)位置隨著其蒂的附著部位及腫瘤的體積大小和形態(tài)而不同（胸骨左緣左室長軸圖，左右室流入道長軸圖，心尖四心腔圖）。③左室二尖瓣水平短軸上，可見收縮期腫瘤回聲在二尖瓣之后，與二尖瓣可分開，回縮至左房。舒張期腫瘤隨血流移動，經(jīng)過二尖瓣口脫入左室，圓形的二尖瓣口可被腫瘤回聲充滿。⑵右房粘液瘤：所見與左房粘液瘤相似。粘液瘤異常回聲團(tuán)在右心腔內(nèi)，收縮期在右房，舒張期隨三尖瓣向右室方向移動達(dá)三尖瓣口，或通過三尖瓣口入右室腔，甚至突入右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之腫瘤回聲圖形，下腔靜脈長軸圖可觀察位于下腔靜脈入口處的右房粘液瘤）。⑶心室粘液瘤：收縮期異常回聲團(tuán)突入左室流出道或右室流出道，舒張期在左室腔內(nèi)或在右室腔內(nèi)，可見異?；芈晥F(tuán)在心室腔內(nèi)隨血流方向有規(guī)律的擺動。⑷心臟多發(fā)性粘液瘤：左房最多見，右房次之，左室較少，右室最少，二維超聲有肯定的診斷價(jià)值。但如為同一心腔內(nèi)的多發(fā)性粘液瘤，超聲對腫瘤的數(shù)量、大小的肯定估價(jià)可能不準(zhǔn)確，需要交換體位多方掃查，以防遺漏瘤體較小、活動性也小的病變。二心內(nèi)異?；芈暎ㄒ唬┬膬?nèi)血栓心腔內(nèi)血栓最常見部位為左房內(nèi)血栓，并發(fā)于二尖瓣疾病及心房纖顫；心室內(nèi)血栓為急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并發(fā)癥。病理活體心臟、血管內(nèi)血流成分析出、粘集、凝固成固體質(zhì)塊稱血栓。血栓形成后3－4天新生肉芽組織逐漸替代凝血稱血栓機(jī)化。心腔內(nèi)血液淤滯，血流緩慢或發(fā)生漩渦，有利于血小板的沉淀和粘集形成血栓，左房內(nèi)血栓多附著于左房后壁，以肺靜脈入口處為中心，血栓亦可發(fā)生于擴(kuò)大的左心耳若大塊血栓脫落，在心房內(nèi)受血流沖擊，游離血栓長期撞擊呈圓形。左心室血栓常見于急性心肌梗死或梗后室壁瘤部位，局部室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)，血流緩慢及室壁病變，使血液在該部位粘集，形成血栓。血栓脫落隨血流可引起身體各部位動脈栓塞。臨床表現(xiàn)左房或左室內(nèi)血栓形成本身無臨床表現(xiàn)，臨床為原發(fā)病灶二尖瓣疾病或急性心肌梗死、室壁瘤的表現(xiàn)。一旦血栓脫落，引起栓塞部位不同出現(xiàn)不同表現(xiàn)超聲檢查1、超聲掃查方法及注意事項(xiàng)檢查左房血栓常用左室長軸觀、心尖四腔觀。左心耳血栓用主動脈根部短軸觀，顯示肺動脈瓣及主肺動脈近側(cè)段之后依次為房肺溝，左心耳及左心房、檢查時(shí)探頭作上下擺動可以掃查左心耳。于胸骨旁左室長軸觀觀察左房后壁血栓時(shí)應(yīng)注意與偽像鑒別，在圖像上于后房室環(huán)高回聲兩側(cè)產(chǎn)生較低而不清晰的回聲向心房主延伸，恰好位于左心房后壁之前，有時(shí)易誤認(rèn)為后壁后壁附壁血栓，改變切面即可鑒別左房內(nèi)并無血栓。左室血栓位于室壁運(yùn)動異常處多見于心尖部，除常規(guī)切面外，應(yīng)采用心尖四腔及心尖二腔觀，充分顯示心尖部超聲檢查2、超聲心動圖表現(xiàn)切面超聲心動圖于左室長軸觀，顯示左房后壁之前有厚度及范圍不一的回聲區(qū)。回聲強(qiáng)弱不一，新鮮血栓的回聲極低，有時(shí)難以確認(rèn)；機(jī)化血栓回聲有不同程度增高；鈣鹽沉積的血栓回聲強(qiáng)度近似纖維環(huán)；有時(shí)血栓形成時(shí)間不同，機(jī)化程度不一，可顯示不同回聲分層分布。血栓的表面可不規(guī)則，四腔觀可顯示血栓多以肺靜脈入口處為中心。左心耳血栓于主動脈根短軸觀顯示在主動脈根部左后即左心房的前外側(cè)，有強(qiáng)度不一的片狀回聲。心房游離血栓多呈圓形，單個(gè)或多個(gè)，游離在心房內(nèi)，心動周期中受血流沖擊，迅速移動，時(shí)而撞擊房壁，時(shí)而撞擊瓣葉。心室附壁血都位于心室壁運(yùn)動異常部位。經(jīng)食管超聲心動圖應(yīng)用高頻探頭，送入食管內(nèi)貼近左房后壁可以要檢出左房及左心耳內(nèi)新鮮血栓及較小的血栓。

左心耳血栓于主動脈根短軸觀顯示在主動脈根部左后即左心房的前外側(cè)，有強(qiáng)度不一的片狀回聲。心室附壁血都位于心室壁運(yùn)動異常部位長軸及心尖四腔切面均探及右心室內(nèi)1.5cm×1.2cm大小強(qiáng)回聲光團(tuán)。似乎與乳頭肌及腱索相連(圖1)。尸體解剖：大體見心臟內(nèi)有一腫塊與乳頭肌及腱索相連。大小1.5cm×1.2cm×0.5cm。病理診斷為右心室內(nèi)膜下橫紋診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①左房后壁前及（或）左心耳內(nèi)有異?；芈晠^(qū)，或左房內(nèi)有游離回聲團(tuán)塊，在左房內(nèi)各部位游動，伴有二尖瓣疾病及心房纖顫。②左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁運(yùn)動異?；颍埃┦冶诹鲂纬?。鑒別診斷⑴左房粘液瘤⑵二尖瓣后葉贅生物：通常贅生物隨瓣葉活動，但大塊的、活動不良的贅生物，有時(shí)與血栓難以鑒別。臨床價(jià)值切面超聲要檢出回聲較高或范圍較大的血栓，術(shù)前左房血栓的檢出率約為50%，低回聲的新鮮血栓及小血栓不易檢出。經(jīng)食管超聲，顯著提高了左房血栓的檢出率。（二）心內(nèi)贅生物心內(nèi)贅生物通常指感染性心內(nèi)膜炎在瓣膜上形成大小不等的贅生物。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎常侵犯瓣膜閉鎖緣，形成粟粒樣贅生物。病理亞急性感染性心內(nèi)膜炎，多發(fā)生于心瓣膜病或先天性心臟病患者，主要累及二尖瓣及主動脈瓣，三尖瓣及肺動脈受累極少見；在瓣膜上形成潰瘍、缺損及贅生物，贅生物大小不等、外形不一。質(zhì)松脆，易脫落，房室瓣的贅生物位于心房面，半月瓣的贅生物位于心室面，贅生物可由瓣膜延伸至鄰近的心內(nèi)膜及腱索。贅生物根部可有機(jī)化或鈣化，使附著部位的瓣膜纖維性增厚，瓣膜的其余部位正常。鏡下見贅生物為血栓及細(xì)菌集落，其表面易脫落而引起栓塞。臨床表現(xiàn)原有瓣膜病或先天性心臟病患者，持續(xù)發(fā)熱一周以上，起病緩慢伴有貧血、消瘦、原有心臟雜音的性質(zhì)與強(qiáng)度改變或出現(xiàn)新的雜音，皮膚粘膜瘀點(diǎn)，杵狀指，栓塞現(xiàn)象，血培養(yǎng)可能陽性。超聲檢查1、超聲檢查方法及注意事項(xiàng)超聲檢查除查明原有心臟上，重點(diǎn)觀察二尖瓣及主動脈瓣，采用左室長軸觀、主動脈根部短軸觀觀察瓣葉的形態(tài)、活動度，有無贅生物及贅生物的形態(tài)、大小、活動度等。超聲檢查2、超聲心動圖檢查⑴切面超聲心動圖①贅生物征象②瓣膜穿孔③心臟容量負(fù)荷過度⑵、M型超聲心動圖①贅生物征象受累瓣葉的M型曲線顯示曲線增粗且不光滑，回聲如毛刷狀（毛草樣）。②瓣葉高頻撲動舒張期二尖瓣前葉出現(xiàn)高頻撲動提示有主動脈瓣返流。主動脈瓣舒張期高頻撲動提示主動脈返流。⑶多普勒超聲心動圖彩色多普勒可顯示瓣膜返多彩色血流束，根據(jù)射流束的方向、面積可穿孔及瓣膜關(guān)閉不全的部位及程度。脈沖多普勒可測定返流速度，計(jì)算返流量等定量分析。⑷經(jīng)食管超聲心動圖可顯示二尖瓣、主動脈瓣的小贅生物及瓣葉膿腫，對肺動脈瓣生物的敏感性也很高，對于亞急性感染性心內(nèi)膜炎的檢出率高于經(jīng)胸超聲。二維超聲示三尖瓣前葉贅生物回聲，腱索損害嚴(yán)重者，引起三尖瓣腱索斷裂可顯示三尖瓣葉“連枷樣”征象，收縮期三尖瓣可甩向右房側(cè)。

二維超聲示肺動脈干側(cè)壁附著贅生物回聲，肺動脈主干內(nèi)亦可由于感染而出現(xiàn)贅生物附著于管壁，呈現(xiàn)異常回聲

診斷及鑒別診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)①瓣膜上有團(tuán)塊狀或毛刷樣贅生物。②伴有或不伴瓣葉連枷樣運(yùn)動，關(guān)閉不全、脫垂等。鑒別診斷心房粘液瘤瓣環(huán)鈣化臨床意義切面超聲心動圖分辨力高的儀器可檢出1－2mm以上的贅生物，小的贅生物經(jīng)胸超聲不易發(fā)現(xiàn)?？捎媒?jīng)食道超聲心動圖。（三）假腱索左室假腱索為位于室間隔至心尖或至左室側(cè)壁、后壁的細(xì)條索狀結(jié)構(gòu)，其形態(tài)似腱索，但部位不在乳頭肌與瓣葉之間，發(fā)病率約為0.5-2.0%。病理假腱索的起止有三種情況：①自室間隔至心尖或心室側(cè)壁。②由室間隔至乳頭肌。③由一個(gè)乳頭肌連向另一個(gè)乳頭肌。組織學(xué)上假腱索為致密的纖維組織，少數(shù)也心肌細(xì)胞，外面由心內(nèi)膜包裹。假腱索常可伴有其他畸形如二葉式主動脈瓣、室間隔缺損等。臨床表現(xiàn)若假腱索橫跨心室時(shí)，心尖瓣可聽到柔和的收縮期雜音，或有心律不齊如早搏及心動過速等超聲檢查超聲檢查及注意事項(xiàng)應(yīng)采用多切面觀檢查，有時(shí)假腱索自心尖至室間隔上部，靠近室間隔左室面，左室長軸觀觀察酷似室間隔增厚，但變換短軸或四腔觀顯示室間隔厚度正常，應(yīng)加大增益顯示假腱索與室間隔之間縫隙，或?qū)⑻筋^向心尖方向移動可顯示假腱索與室間隔的距離增寬。超聲心動圖表現(xiàn)切面超聲心動圖顯示假腱索為左心腔內(nèi)細(xì)線狀中等回聲，常見的為由室間隔連至左室后側(cè)壁，橫越左室腔；或自室間隔中上部連接到場主尖，靠近室間隔左室面，上端室間隔可誤認(rèn)為室間隔增厚；假腱索粗為1-2mm。M型顯示細(xì)線狀回聲隨心壁而起伏，自身無明顯活動。診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷左室腔無回聲中顯示自室間隔連至左室后側(cè)壁的細(xì)線狀回聲，明確易辨認(rèn)，室間隔至心尖的細(xì)線狀回聲當(dāng)儀器分辨力不高或調(diào)節(jié)不當(dāng)時(shí)可能誤認(rèn)為室間隔左室面，提高儀器靈敏度及變換切面即可鑒別。臨床價(jià)值切面超聲心動圖可以確診，并可解釋部分中青年不明原因的心雜音及心律不齊。左室假腱索各種檢查主血管造影在內(nèi)均不能顯示。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用153預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用154需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用160術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用162ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好164六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等