團(tuán)險理賠操作規(guī)范課件

團(tuán)險理賠操作規(guī)范團(tuán)險理賠操作規(guī)范理賠？？理賠？？賠什么？怎么賠？賠什么？怎么賠？保險的理賠依據(jù)來自于保險合同中的約定責(zé)任免除：投保人、受益人對被保險人故意殺害、傷害；被保險人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保險人因整容或其他手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；被保險人流產(chǎn)、分娩；被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；其他超出合同責(zé)任范圍事項(xiàng)或合同中約定的其他免責(zé)事項(xiàng)。保險的理賠依據(jù)來自于保險合同中的約定責(zé)任免除：投保人、受益人投保意外險但因疾病醫(yī)療違反法律法規(guī)造成的傷害沒有在合同中約定的醫(yī)院進(jìn)行治療申請資料不符合約定的標(biāo)準(zhǔn)沒有按照社保標(biāo)準(zhǔn)用藥投保以前已經(jīng)患有的疾病或意外事故發(fā)生時間在投保之前違反合同中特別約定申請人不符合合同規(guī)定花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到免賠額沒有有效駕駛證件出現(xiàn)交通事故。。。。。。投保意外險但因疾病醫(yī)療違反法律法規(guī)造成的傷害沒有在合同中約定怎么賠？？團(tuán)險理賠操作規(guī)范課件出險之后怎么辦？出險之后怎么辦？報案66765203報案電話直接撥打理賠人員電話高老師史老師報案66765203報案電話直接撥打理賠人員電話高老師為了客戶的利益，請?jiān)诘谝粫r間提醒客戶到合同規(guī)定醫(yī)院（縣級以上公立醫(yī)院）進(jìn)行治療，并參照社保用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥！需提供信息事故者姓名事故者身份證號碼(出生日期)事故時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過就診醫(yī)院為了客戶的利益，請?jiān)诘谝粫r間提醒客戶到合同規(guī)定醫(yī)院（縣級以上哪些醫(yī)院可以賠？哪些醫(yī)院可以賠？如保險合同中沒有特別約定，那么被保險人應(yīng)在就診，公司對于所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用給予賠償?？h市級以上公立醫(yī)院如保險合同中沒有特別約定，那么被保險人應(yīng)在縣市級以上公立醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院有哪些？符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院有哪些？海南骨科醫(yī)院?？谑兄嗅t(yī)院海南省人民醫(yī)院海南省武警總隊(duì)醫(yī)院海口市人民醫(yī)院海南省邊防總隊(duì)醫(yī)院海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院中國人民解放軍第一八七中心醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中國人民解放軍第一八七濱海分院瓊山人民醫(yī)院瓊山區(qū)府城醫(yī)院海南省中醫(yī)院海南省安寧醫(yī)院海南大學(xué)醫(yī)院海南省地質(zhì)醫(yī)院?？谑泻Ｄ瞎强漆t(yī)院海口市中醫(yī)院海南省人民醫(yī)院海南省武警總隊(duì)醫(yī)院?？谌齺喨齺喪腥嗣襻t(yī)院三亞市中醫(yī)院解放軍四二五醫(yī)院海南省第三人民醫(yī)院（海南省農(nóng)墾總局三亞醫(yī)院）瓊海瓊海市中醫(yī)院瓊海華僑醫(yī)院儋州海南農(nóng)墾總局那大醫(yī)院儋州市那大鎮(zhèn)衛(wèi)生院儋州市第一人民醫(yī)院熱作兩院醫(yī)院儋州市那大鎮(zhèn)醫(yī)院東方東方市人民醫(yī)院東方市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（東方市中醫(yī)院）東方鐵路醫(yī)院昌江昌江縣人民醫(yī)院昌江縣中醫(yī)院海南鐵礦職工醫(yī)院文昌文昌市人民醫(yī)院萬寧萬寧市人民醫(yī)院屯昌屯昌縣人民醫(yī)院陵水陵水縣人民醫(yī)院海南其他地區(qū)三亞三亞市人民醫(yī)院三亞市中醫(yī)院解放軍四二五醫(yī)院海南省第三人民沒有去定點(diǎn)醫(yī)院怎么辦？沒有去定點(diǎn)醫(yī)院怎么辦？如投保意外險種的客戶，出現(xiàn)意外事故后需要緊急救治，可以在非合同約定醫(yī)院進(jìn)行門診緊急治療，但應(yīng)在情況穩(wěn)定后盡快趕往規(guī)定醫(yī)院進(jìn)行診治。此緊急治療時間以出險后前三天為限，并且公司只承擔(dān)其中合理醫(yī)療費(fèi)用中的300元。疾病醫(yī)療無此約定?。∪缤侗Ｒ馔怆U種的客戶，出現(xiàn)意外事故后需要緊急救治，可以在非合申請理賠需要哪些資料？申請理賠需要哪些資料？理賠申請書醫(yī)院病歷申請人身份證明疾病證明醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票發(fā)票費(fèi)用清單意外事故證明申請人存折在公司理賠人員處領(lǐng)取由醫(yī)院提供被保險人提供單位或目擊者提供申請人本人個人結(jié)算賬戶的存折或銀聯(lián)卡（不包括郵政儲蓄）必須提供的資料理賠申請書醫(yī)院病歷申請人身份證明疾病證明醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票發(fā)票費(fèi)用《授權(quán)委托書》駕駛證和行駛證被委托人人身份證明保險金委托書公安機(jī)關(guān)的責(zé)任認(rèn)定保險單憑證工資表第三方給付證明在公司理賠人員處領(lǐng)取投保單位提供被委托人提供投保單位提供承擔(dān)賠償責(zé)任的第三方提供非本人親自辦理時申請人自愿將保險金存入他人賬戶申請人委托他人代辦時建工險需要提供醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付（社保等）申請人提供被保人駕駛機(jī)動車出險時申請人提供公安機(jī)關(guān)提供事故由公安機(jī)關(guān)處理的情況不實(shí)名錄入的保單（建工險等）其他資料（此部分資料根據(jù)具體情況決定是否需要提供）死亡證明醫(yī)院或法醫(yī)鑒定部門提供被保險人死亡戶口注銷證明被保人戶口所在地派出所被保險人死亡土/火葬證明喪葬機(jī)關(guān)或村/居委會被保險人死亡《授權(quán)委托書》駕駛證和行駛證被委托人人身份證明保險金委托書公醫(yī)院申請人投保單位其他部門疾病證明病例（住院病例、門診病例）發(fā)票原件身份證明原件費(fèi)用清單與被保險人關(guān)系證明填寫申請書、委托書個人結(jié)算賬戶的存折或銀聯(lián)卡意外事故證明檢查報告單保單工資表喪葬證明責(zé)任認(rèn)定（公安、交警部門）第三方給付證明（社保、農(nóng)村合作醫(yī)療、其他保險公司）死亡證明戶口注銷證明（被保險人戶口所在地派出所）監(jiān)護(hù)/受益關(guān)系證明（派出所）理賠涉及到的各方醫(yī)院申請人投保單位其他部門疾病證明病例（住院病例、門診病例）理賠需要審核什么？理賠需要審核什么？一、申請人資格一、申請人一般情況下，由被保險人本人作為申請人，其他人或法人組織都不可以代為申請。申請人需要年滿十八周歲一般情況下，由被保險人本人作為申請人，其他人或法人組織都不可被保險人未滿十八周歲

由被保險人的法定監(jiān)護(hù)人，即父親或母親作為申請人。此時需要提供的身份證明資料中包括：被保險人的身份證明資料申請人的身份證明資料二者之間的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明資料（一般為戶口和身份證）保險金也許要轉(zhuǎn)入到申請人的銀行賬戶中。被保險人未滿十八周歲由被保險人的法定監(jiān)護(hù)人，即被保險人死亡由成年受益人作為申請人。如受益人為法定，則包括了被保險人的父母、配偶、子女。需要提供所有受益人的身份證明和與被保險人之間的受益關(guān)系證明，另外根據(jù)情況不同還需要提供被保險人的家庭關(guān)系證明資料。投保單位不可以作為申請人被保險人死亡由成年受益人作為申請人。投保單位不可以作為申請人二、是否屬于保險責(zé)任二、是否屬于保險責(zé)任一、保險合同中沒有約定的責(zé)任不予理賠二、保險合同中明確約定責(zé)任免除的不予理賠三、違反保險合同中特別約定的不予理賠在保險合同中約定的責(zé)任范圍內(nèi)，且不與其他免責(zé)性條款相抵觸一、保險合同中沒有約定的責(zé)任不予理賠二、保險合同中明確約定責(zé)三、案件事實(shí)的審核三、案件事實(shí)的審核意外事故證明司法文書病歷資料意外險住院津貼險疾病醫(yī)療險重大疾病險住院病例疾病證明醫(yī)療費(fèi)用資料病歷資料病歷資料病理等檢查報告公司認(rèn)可的疾病證明身故殘疾死亡證明戶口注銷證明喪葬證明病歷資料公司認(rèn)可的殘疾鑒定意外事故證明司法文書病歷資料意外險住院津貼險疾病醫(yī)療險重大疾意外事故證明在意外險的理賠中，意外事故證明對于認(rèn)定案件事實(shí)和責(zé)任的歸屬有著十分重要的作用意外事故證明一般由單位提供，需要清楚的表明事故的發(fā)生時間、地點(diǎn)、事故原因、經(jīng)過、出險人的受傷情況等情況。如果被保險人因駕駛機(jī)動車造成交通事故，交警部門參與處理的，需要提供交警部門出具的責(zé)任認(rèn)定書。如果被保險人所發(fā)生的意外事故涉及法律責(zé)任（被人打傷、砍傷，斗毆，故意犯罪等），經(jīng)過公安機(jī)關(guān)處理的需要提供公安機(jī)關(guān)的報案回執(zhí)或責(zé)任認(rèn)定。意外事故證明在意外險的理賠中，意外事故證明對于認(rèn)定案件事實(shí)和病歷資料被保險人因疾病住院醫(yī)療或因意外門診、住院醫(yī)療的，需要提供就診醫(yī)院的病歷資料。門診治療的，需要提供門診病歷、疾病診斷證明書。在多家醫(yī)院就診的需要提供各醫(yī)院的就診資料。住院治療的，需要提供住院病例、疾病診斷證明，住院病例中需要有入院紀(jì)錄和出院小結(jié)。被保人在多家醫(yī)院住院的需提供各醫(yī)院的就診資料。對于惡性腫瘤等疑難重大疾病，需要提供臨床的病理檢查報告，參保重大疾病保險的病歷資料根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同分別提供。病歷資料被保險人因疾病住院醫(yī)療或因意外門診、住院醫(yī)療的，需要四、醫(yī)療費(fèi)用資料四、醫(yī)療費(fèi)用資料根據(jù)規(guī)定，申請理賠必須提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件！并提供相對應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)清單。根據(jù)規(guī)定，申請理賠必須提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件！并提供相對沒有發(fā)票原件怎么辦？沒有發(fā)票原件怎么辦？如果被保險人發(fā)票原件丟失，則無法申請理賠！發(fā)票原件丟失如果被保險人發(fā)票原件丟失，則無法申請理賠！發(fā)票原件丟失如醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過社?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療、其他保險公司報銷，可以提供收取發(fā)票機(jī)構(gòu)提供的發(fā)票復(fù)印件（需要該機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)），并提供報銷金額的具體明細(xì)，公司對報銷剩余的部分進(jìn)行賠付。經(jīng)過第三方報銷若被保險人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用已全部經(jīng)第三方給付，則保險公司不再承擔(dān)賠償責(zé)任！如醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過社?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療、其他保險公司報銷，可以提供醫(yī)院無法提供明細(xì)清單？醫(yī)院無法提供明細(xì)清單？如醫(yī)院無法出具費(fèi)用明細(xì)清單，可以提供處方箋，但需要在處方箋上標(biāo)明所用各項(xiàng)藥品和采取治療的費(fèi)用金額，以進(jìn)行計(jì)算理賠金額。如醫(yī)院無法出具費(fèi)用明細(xì)清單，可以提供處方箋，但需要在處方箋上幾類常見的理賠案件幾類常見的理賠案件卡式業(yè)務(wù)以海南意外救援墊付A卡款為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保障6萬元，意外醫(yī)療保障5千元，被保險人甲，2007年1月購買一意外A卡，5月1日意外摔傷，導(dǎo)致左手骨折，當(dāng)時到海南省人民醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生檢查需要住院治療，后報案，5月8日出院。現(xiàn)申請理賠，則需要提供以下資料：《理賠申請書》甲的身份證原件海南省人民醫(yī)院的門診、住院病例疾病診斷證明書發(fā)票、費(fèi)用清單目擊者乙提供的意外事故證明、乙的身份證復(fù)印件甲的工行存折卡式業(yè)務(wù)以海南意外救援墊付A卡款為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘公司投保意外險以經(jīng)濟(jì)型套餐Ⅲ為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保障6萬元，意外醫(yī)療保障1萬元，意外住院補(bǔ)貼2份A公司員工張三，2007年7月投保經(jīng)濟(jì)Ⅲ，10月1日因乘坐他人汽車遭遇車禍，導(dǎo)致雙腿骨折，被急救送往?？谑腥嗣襻t(yī)院就診，住院治療至11月10日出院?，F(xiàn)申請理賠，則需要提供以下資料：《理賠申請書》張三的身份證原件?？谑腥嗣襻t(yī)院的門診、住院病例疾病診斷證明書發(fā)票、費(fèi)用清單A公司提供的意外事故證明交警部門出具的處理意見張三的工行存折公司投保意外險以經(jīng)濟(jì)型套餐Ⅲ為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保建筑工程意外險海南省某建筑工程公司，工程項(xiàng)目秀英區(qū)X大廈（工程造價886萬）：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保障10萬元，意外醫(yī)療保障1萬元該公司鋼筋班組工人李四，2006年9月投保建工意外險，07年5月31日施工工程中被鋼筋從高處落下，插入后背，造成多處內(nèi)臟損傷。被急救送往海南省人民醫(yī)院就診，住院治療至6月25日出院?，F(xiàn)申請理賠，則需要提供以下資料：《理賠申請書》李四的身份證原件海南省人民醫(yī)院的門診、住院病例疾病診斷證明書發(fā)票、費(fèi)用清單建筑工程公司提供的意外事故證明李四的工行存折保險單李四出險當(dāng)月的工資表建筑工程意外險海南省某建筑工程公司，工程項(xiàng)目秀英區(qū)X大廈（工學(xué)生險以四十元學(xué)生險為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保障12000元，意外門診醫(yī)療1000元，意外/疾病住院保障10000元?？诙W(xué)學(xué)生莊某（7歲），2006年8月學(xué)生險，07年5月30日因急性闌尾炎手術(shù)住院治療，在解放軍187醫(yī)院住院至7月21日出院?，F(xiàn)莊某的父親莊父前來申請理賠，則需要提供以下資料：《理賠申請書》莊父的身份證原件、莊某的戶口本原件、二人的關(guān)系證明原件187醫(yī)院的門診、住院病例疾病診斷證明書發(fā)票、費(fèi)用清單莊父的工行存折莊某的保險單憑證學(xué)生險以四十元學(xué)生險為例：保障內(nèi)容:意外身故、殘疾保障120幾類特殊情況！幾類特殊情況！學(xué)生險：疾病住院，但根據(jù)病史顯示被保險人在之前已有癥狀，若出現(xiàn)癥狀之日在公司承保日期前，則需要提供該年度至住院治療之日的保險憑證。例：學(xué)生甲，06年9月1日至07年8月31日在我司投保學(xué)生險，07年1月12日因腹股溝斜疝住院手術(shù)治療，但根據(jù)病史顯示在一年前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腹股溝處有異常腫塊，此時，根據(jù)病史可知被保人首次發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)在06年1月份左右，因此申請理賠時不但需要提供06-07年度的保單，同時需要提供05-06年度的投保憑證。注：此種情況原屬于投保前已經(jīng)患有的疾病，原則上并不屬于保險責(zé)任，但在實(shí)踐操作中，對于學(xué)生險，此種情況只要可以提供連續(xù)的保單憑證，公司可以按照續(xù)保進(jìn)行正常理賠。關(guān)于學(xué)生險的續(xù)保學(xué)生險：疾病住院，但根據(jù)病史顯示被保險人在之前已有癥狀，若出關(guān)于死亡案件死亡案件一般涉險金額較高，申請人的資格特殊，因此需要注意以下幾點(diǎn)：申請人須提供的資料為所有受益人的身份證明和與被保險人之間的身份關(guān)系證明。申請人的個人結(jié)算賬戶存折或銀聯(lián)卡如申請人為多人，可以由其中一名作為保險金的領(lǐng)取人，提供此人的銀行存折，但其他申請人需要出具《保險金委托書》填寫《理賠申請書》填寫《團(tuán)體人身險理賠申請資格確認(rèn)表》關(guān)于死亡案件死亡案件一般涉險金額較高，申請人的資格特殊，因此保險金委托書內(nèi)容