婦科惡性腫瘤化療

婦科惡性腫瘤化療第1頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療與手術(shù)和放療一起被視為婦科惡性腫瘤三大主要治療手段。在婦科惡性腫瘤的治療中，處理好化療與手術(shù)和放療的關(guān)系、合理規(guī)范使用化療、避免對(duì)患者的治療不足或過(guò)度、充分發(fā)揮化療的作用，減少化療毒副反應(yīng)，預(yù)防和解決化療的耐藥是關(guān)鍵。第2頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.化療的基本原則化療是針對(duì)婦科惡性腫瘤的治療手段，除非特殊類別的腫瘤（如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）必須在組織病理學(xué)確診為惡性的前提下才能夠施行化療。第3頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、化療的種類和作用1.根治性化療：用于對(duì)化療高度敏感的婦科惡性腫瘤，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，通過(guò)化療可以根治或治愈。2.輔助化療：大多用于術(shù)后，用于消滅殘留的微小腫瘤或亞臨床腫瘤，達(dá)到緩解，延緩復(fù)發(fā)、提高生存。如卵巢上皮性癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的化療。第4頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.新輔助化療：手術(shù)或放療前縮小腫瘤體積，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。如卵巢上皮性癌在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前為減少瘤負(fù)荷、控制腹水、改善全身狀況和提高手術(shù)切凈程度的化療。第5頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.鞏固性化療：腫瘤達(dá)到臨床或病理完全緩解后的補(bǔ)充化療，目的是強(qiáng)化療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。5.姑息性化療：用于復(fù)發(fā)腫瘤的治療，目的是控制腫瘤生長(zhǎng)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存。第6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、化療的途徑1.靜脈全身化療：最經(jīng)典最常用的化療途徑。2.動(dòng)脈介入化療：適用于局部臟器有大塊瘤灶且血運(yùn)豐富的情況。3.腹腔化療：用于治療卵巢上皮性癌的腹水、橫隔轉(zhuǎn)移瘤和盆腹腔彌漫轉(zhuǎn)移病灶。4.口服：用于早期腫瘤患者術(shù)后的輔助治療或晚期復(fù)發(fā)患者的姑息治療。第7頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、化療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.對(duì)化療敏感、通過(guò)化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤，如惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2.有化療指征、需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療，以提高治療效果，預(yù)防減緩復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤患者。第8頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.已無(wú)手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者（姑息治療改善生活質(zhì)量或延長(zhǎng)生存）。第9頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證：1.骨髓貯備不足。2.中、重度肝、腎功能異常者。3.心功能障礙者。4.一般狀況衰竭者。5.有嚴(yán)重感染者。6.精神病患者不能合作者。7.過(guò)敏體質(zhì)應(yīng)慎用，對(duì)所有抗癌藥過(guò)敏者忌用。8.妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質(zhì)和所需化療藥物等情況而定。第10頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、化療方案的選擇和實(shí)施1.化療方案的選擇:原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，選用FLGO或美國(guó)NCCN腫瘤診療規(guī)范推薦的化療方案，無(wú)規(guī)范治療方案者鼓勵(lì)參加藥物臨床試驗(yàn)。

第11頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.聯(lián)合用藥原則：①所用藥物需單獨(dú)應(yīng)用時(shí)確有效果，或已經(jīng)驗(yàn)證聯(lián)合有效。②選用的藥物抗癌機(jī)制/作用靶點(diǎn)應(yīng)有不同。③每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。第12頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.化療方案實(shí)施的規(guī)范化⑴劑量：規(guī)范推薦的用藥劑量多根據(jù)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）等大量實(shí)踐而制定，根據(jù)患者體表面積計(jì)算，每療程開(kāi)始前應(yīng)根據(jù)患者體重變化重新計(jì)算劑量。第13頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特性和藥物反應(yīng)而定，不能隨意縮短或延長(zhǎng)。⑶藥物濃度和配伍：嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應(yīng)。⑷按照正確的給藥順序、速度和時(shí)間進(jìn)行化療。根據(jù)細(xì)胞周期、藥物作用機(jī)制，毒副反應(yīng)決定輸注順序和速度，以增加化療藥物療效，減少耐藥。

第14頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、化療效果評(píng)價(jià)和毒副反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.化療前⑴核對(duì)診斷⑵患者一般狀況評(píng)估⑶詳細(xì)病史記錄和體格及專科檢查⑷必要的血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè)⑸影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤部位、大?、嗜砼K器功能評(píng)估第15頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.化療中⑴合理使用止吐、預(yù)防過(guò)敏等輔助藥物⑵鉑類藥物充分水化⑶生命體征監(jiān)測(cè)，警惕過(guò)敏反應(yīng)⑷化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋管經(jīng)外周深靜脈導(dǎo)管⑸防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理第16頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.化療間期⑴監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，異常時(shí)對(duì)癥處理⑵詢問(wèn)并記錄化療副反應(yīng)⑶因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能恢復(fù)導(dǎo)致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量⑷每療程前核對(duì)所有檢查及腫瘤標(biāo)記物⑸每2至3個(gè)療程全面評(píng)估化療療效、藥物毒副反應(yīng)程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時(shí)終止治療第17頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七.常見(jiàn)化療的毒副反應(yīng)及防治1.骨髓抑制：多數(shù)以抑制白細(xì)胞為主，伴血小板相應(yīng)下降，也常有貧血。當(dāng)白細(xì)胞下降過(guò)早或過(guò)低時(shí)，用粒細(xì)胞集落刺激因子，用量為2-7μg/(kg.d),皮下注射。與化療藥物的應(yīng)用間隔24-48小時(shí)為宜，持續(xù)3-14天，或至WBC總數(shù)達(dá)10×10^9/L時(shí)停藥。紅細(xì)胞生成素用于化療相關(guān)的貧血有效，用法為150IU/(kg.d),皮下注射，每周2-3次。白介素Ⅱ40μg/(kg.d),治療化療所致血小板減少有一定效果，但起效慢，當(dāng)血小板減少嚴(yán)重或有出血傾向時(shí)，需及時(shí)輸注血小板。第18頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.消化道反應(yīng)⑴食欲缺乏、惡心和嘔吐：為常見(jiàn)副反應(yīng)，不同藥物引起的反應(yīng)機(jī)制不盡相同，惡心和嘔吐程度不同。輕者于化療前半小時(shí)5-羥色胺受體拮抗劑3mg/d靜脈推注，重者需每日3次，加用地塞米松或鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)補(bǔ)液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。第19頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵口腔及胃腸道粘膜反應(yīng)：MTX、KSM發(fā)生口腔潰瘍較常見(jiàn)，5-FU次之。嚴(yán)重者如大劑量5-FU等可引起嚴(yán)重腹瀉，甚至發(fā)生粘膜剝脫性腸炎，危及生命。第20頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治：口腔潰瘍時(shí)，保持口腔清潔，生理鹽水沖洗口腔，再以0.05%過(guò)氧化氫溶液漱口后，用青黛散、口腔潰瘍散涂患處?；熤谐霈F(xiàn)腹瀉每日超過(guò)4-5次，應(yīng)停止化療，口服乳酶生，每日3次，每次1.2-1.8g，補(bǔ)液、進(jìn)低纖維素、高蛋白食物，如癥狀未控或繼續(xù)發(fā)展，，則需注意偽膜性腸炎的可能，應(yīng)及早診斷和處理。第21頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶肝臟損害：一般發(fā)生于化療后7-14天，表現(xiàn)為一過(guò)性ALT升高為主，停藥或給予保肝治療后多能恢復(fù)。既往有肝病史者應(yīng)避免選用肝毒性藥物，肝功能異?；蜓迥懠t素>85.50μmol/L不可進(jìn)行化療，?；熀驛LT升高者，應(yīng)用護(hù)肝藥物，積極保肝排毒治療。第22頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.泌尿系損害：導(dǎo)致腎功能損害的常用抗癌藥有DDP、MTX、CTX、IFO等，尤以大劑量DDP和MTX為甚，發(fā)生于用藥24小時(shí)后3-7天最明顯。IFO可能引起出血性膀胱炎。第23頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

防治：①水化：化療前一天開(kāi)始至化療后2-3天，每日輸液2000-3500ml，保證24小時(shí)尿量>2500ml，不足者增加補(bǔ)液量并用利尿劑。②堿化：用大劑量MTX者，既要水化還要堿化，保持尿pH>6.5,測(cè)尿pH2-3次/日。③解救：為防止MTX的腎毒性予四氫葉酸解救，用量為MTX劑量的10%-15%，肌注，為預(yù)防IFO導(dǎo)致的膀胱出血，應(yīng)用IFO的同時(shí)及IFO后4小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)靜脈給美司鈉，劑量為IFO的10%-30%。第24頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.心臟毒性：常用化療藥物為蒽環(huán)類如阿霉素（ADM）、表阿霉素等，與累積劑量有關(guān)。ADM總量達(dá)400mg/㎡時(shí)心肌病變發(fā)生率為3.5%，550mg/㎡時(shí)為11%。第25頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治：關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)于心臟病史等高危因素的患者，密切監(jiān)測(cè)心臟功能，控制化療藥劑量（如ADM單藥化療終身累積劑量應(yīng)＜550mg/㎡，聯(lián)合用藥應(yīng)＜400mg/㎡，表阿霉素終身累積劑量為900-1000mg/㎡）.必要時(shí)對(duì)癥處理。第26頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.肺毒性：化療藥物引起的肺損傷臨床分為三類：①肺炎/肺纖維化，②急性過(guò)敏反應(yīng)，③非心源性肺水腫。常見(jiàn)與劑量效應(yīng)有關(guān)的藥物有博來(lái)霉素、苯丁酸氮芥等，博來(lái)霉素的累積量＞450-500mg時(shí)易發(fā)生肺毒性。第27頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治：在化療期間，密切監(jiān)測(cè)癥狀體征、肺功能檢查和胸部影像，以期早期發(fā)現(xiàn)肺損害并及時(shí)停藥。國(guó)內(nèi)推薦博來(lái)霉素的終身累積劑量為240mg/㎡或總量360mg，糖皮質(zhì)激素雖可減輕或消除肺毒性癥狀，但不宜劑量過(guò)大時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。第28頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.神經(jīng)毒性：分為周圍性和中樞性，引起神經(jīng)毒性的常用化療藥物有順鉑、奧沙利鉑、紫衫醇和長(zhǎng)春堿類，多表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，而異環(huán)磷酰胺的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為可逆性腦病變，發(fā)生率約5-20%。第29頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治：目前尚無(wú)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)的手段，關(guān)鍵在于密切觀察，以便在神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之前及時(shí)調(diào)整治療方案或藥物劑量以減輕神經(jīng)毒性。第30頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.皮膚毒性：分為局部性和全身性，前者系藥物外滲/外漏之故，化療藥有蒽環(huán)類、IFO及長(zhǎng)春堿類。全身性包括脫發(fā)、皮疹、皮炎、瘙癢，皮疹常見(jiàn)于MTX，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。第31頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治：①提高靜脈穿刺技術(shù)，加強(qiáng)巡視，密切觀察，及時(shí)處理。②局部用藥：烷化劑、抗生素類藥物漏出用10%硫代硫酸鈉4ml+雙蒸溜水6ml滲、漏處局部注射；蒽環(huán)類還可用二甲砜涂患處，每6小時(shí)一次，長(zhǎng)春堿類用透明質(zhì)酸酶300-1500U+NS10-20ml局部注射，或NS+地塞米松+2%普魯卡因局部注射。第32頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.過(guò)敏性反應(yīng)：紫衫醇最常見(jiàn)，很小劑量可引起超過(guò)敏