營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)護(hù)理

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理雷玲主要內(nèi)容

概述1腸道營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與護(hù)理2腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用與護(hù)理3臨床營(yíng)養(yǎng)治療目的—營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國(guó)20-30%重癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良常被忽視營(yíng)養(yǎng)不良病因

食欲減退、膳食不均衡、疼痛嚴(yán)重疾病、大手術(shù)吸收不良、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、燒傷、壓瘡、腫瘤、失血、腎臟疾病、藥物作用1、攝入減少2、代謝改變3、非正常性丟失營(yíng)養(yǎng)不良的后果

1、肌肉功能受損、免疫功能受損、傷口愈合能力減退2、體力減退、發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加、傷口愈合差、發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加3、并發(fā)癥增加、死亡率增加、住院天數(shù)增加、恢復(fù)時(shí)間增加營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的

維持或恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加快恢復(fù)減少住院時(shí)間挽救生命營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）外周靜脈中心靜脈胃腸管腸道營(yíng)養(yǎng)定義

腸道營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸道營(yíng)養(yǎng)有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入2種途徑，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入方式包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸道營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝人不足或不能攝入者(昏迷、燒傷、大手術(shù)后重?；颊?。胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征(大量小腸切除術(shù)后)等。胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：當(dāng)腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸道營(yíng)養(yǎng)。腸道營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

ConceptBECDA3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒和腸梗阻嚴(yán)重吸收不良綜合征腹腔內(nèi)感染短腸綜合征等腸道完全休息的患者消化道出血科室常用營(yíng)養(yǎng)液瑞代瑞素科室常用營(yíng)養(yǎng)液腸道營(yíng)養(yǎng)輸注途徑1鼻胃管途徑2鼻空腸置管喂養(yǎng)3胃／空腸造口喂養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方法

31、一次性注入3、連續(xù)滴入Textinhere2、間歇性滴入4、循環(huán)滴入腸道營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理

鼻飼管的護(hù)理

1.鼻飼管選擇。選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼，成人可選擇14號(hào)胃管。推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。2.采用無(wú)創(chuàng)性方法固定，置入深度班班交接。3.放置導(dǎo)管后對(duì)躁動(dòng)不配合患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止自行拔管。

鼻飼管的護(hù)理4.每次鼻飼前抽吸胃液并檢查鼻飼管位置，以保證腸道營(yíng)養(yǎng)能順利進(jìn)行。5.每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)用20～30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管，持續(xù)輸注高濃度的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)當(dāng)每2-4小時(shí)用溫開水10～20ml沖洗導(dǎo)管1次，輸注管應(yīng)每24小時(shí)更換。6.經(jīng)鼻飼給藥時(shí)，不同藥物盡量分開，不能混合注入，并注意避免與營(yíng)養(yǎng)液混合注入。營(yíng)養(yǎng)液的使用與護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)液的使用：檢查營(yíng)養(yǎng)液的出廠日期及外包裝，并搖勻營(yíng)養(yǎng)液，操作前應(yīng)洗手，營(yíng)養(yǎng)液開啟后，放置時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)（冰箱存放，2-8℃）。2.控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度：應(yīng)從低濃度開始滴注營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增，以避免營(yíng)養(yǎng)液濃度和滲透壓過(guò)高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。營(yíng)養(yǎng)液的使用與護(hù)理3.營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制：營(yíng)養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，溫度一般為35～37℃左右，寒冷季節(jié)應(yīng)加溫輸注，可用輸液加溫器，夾在輸注管道上，通過(guò)調(diào)節(jié)加溫器與輸入口的距離來(lái)調(diào)節(jié)溫度，并且應(yīng)不斷更換位置，以避免局部溫度過(guò)高，造成管道破損，同時(shí)應(yīng)防止?fàn)C傷患者。加溫器營(yíng)養(yǎng)液的使用與護(hù)理

4.控制輸注量和速度：營(yíng)養(yǎng)液宜從少量開始，每天250～500ml，在5～7天內(nèi)逐漸達(dá)到全量。輸入起步速度每小時(shí)為20-40ml，之后每小時(shí)增加5-20ml，最終每小時(shí)速度可達(dá)到80—100ml，最大速度每小時(shí)不超過(guò)120ml。5.避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無(wú)菌；每天應(yīng)更換輸液器；開啟的營(yíng)養(yǎng)液在室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6-8小時(shí)，若營(yíng)養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短。估計(jì)胃內(nèi)殘留量每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100-150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)給予用胃動(dòng)力藥物，防止因胃潴留引起反流所致誤吸。臥位選擇及口腔護(hù)理病情允許時(shí)取半臥位，頭部抬高30°～45°，此臥位應(yīng)保留至輸注后30分鐘。置鼻腸管的患者應(yīng)行口腔護(hù)理2-3次/天，防止口腔炎及口腔潰瘍的發(fā)生。各種營(yíng)養(yǎng)代謝的監(jiān)測(cè)在輸注腸道營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)，同時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白，了解患者的生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。心理護(hù)理

實(shí)施腸道營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)解釋腸道營(yíng)養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法，告知患者配合要點(diǎn)，給予心理支持。重癥患者應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)，易產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋，介紹腸道營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前講明，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題，提高患者的安全感。各種并發(fā)癥防治及處理1.吸入性肺炎：保持喂養(yǎng)管在正常位置，妥善固定喂養(yǎng)管。在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔處做標(biāo)記，每4小時(shí)檢查1次，觀察喂養(yǎng)管有無(wú)移位。告知患者臥床、翻身時(shí)應(yīng)避免壓迫、折疊或拉脫喂養(yǎng)。預(yù)防誤吸，應(yīng)抬高頭部30°～45°，開始腸道營(yíng)養(yǎng)前檢查導(dǎo)管位置，并采用喂養(yǎng)泵輸入，減少每次喂養(yǎng)量。各種并發(fā)癥防治及處理2.急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液者。1）加強(qiáng)觀察：注意觀察患者有無(wú)腹部癥狀。如患者突然出現(xiàn)胃或空腸造瘺管周圍有類似營(yíng)養(yǎng)液滲出或腹腔引流管引流出類似營(yíng)養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位，營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔。應(yīng)立即停止輸注營(yíng)養(yǎng)液并報(bào)告醫(yī)生，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營(yíng)養(yǎng)液。2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。各種并發(fā)癥防治及處理

3.腸道感染：胃腸道并發(fā)癥主要有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、胃潴留及便秘。處理措施包括應(yīng)用不含乳糖，低脂配方，營(yíng)養(yǎng)液室溫下不超過(guò)8小時(shí)，輸注管24小時(shí)更換，從小劑量、低濃度開始實(shí)施腸道營(yíng)養(yǎng)，也可以稀釋營(yíng)養(yǎng)液，便秘患者增加配方的纖維素量，腹瀉時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查和培養(yǎng)，同時(shí)服用蒙脫石散。同時(shí)應(yīng)避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)。在配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，注意無(wú)菌操作；配制的營(yíng)養(yǎng)液暫時(shí)不用時(shí)應(yīng)放冰箱保存，以免變質(zhì)而引起腸道感染。各種并發(fā)癥防治及處理

4.導(dǎo)管阻塞：EN過(guò)程中最常見，主要與喂養(yǎng)管的材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)、胃管放置時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)液濃度高、滴注速慢及未按要求沖洗管道有關(guān)，同時(shí)由于喂藥時(shí)碾磨不細(xì)及注水不夠也可引起喂養(yǎng)管阻塞。如出現(xiàn)堵塞，應(yīng)用溫開水加壓沖洗及負(fù)壓抽吸并反復(fù)捏擠體外管道部分，調(diào)整患者體位，若上述方法無(wú)效，應(yīng)重新置管。各種并發(fā)癥防治及處理5.高血糖：及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例和輸注速度，合理應(yīng)用胰島素等降糖藥物，對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征及急性胰腺炎患者給予含糖極少要素膳。6.低血糖：應(yīng)用床旁血糖測(cè)定，快速補(bǔ)充高糖。腸外營(yíng)養(yǎng)的定義

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)患者所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，其中包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。PN可分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。1994年，無(wú)腸女周琦思和她的女兒蔡惟與中瑞合資華瑞制藥有限公司惠特林教授合影腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.重癥胰腺炎4.高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙，無(wú)法耐受腸道營(yíng)養(yǎng)。

腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

以下情況時(shí)，不宜使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持：復(fù)蘇早期階段、血流動(dòng)力學(xué)未穩(wěn)定或嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；肝功能嚴(yán)重衰竭，肝性腦?。患毙阅I衰竭并存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則

支持途徑中心靜脈外周靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈PICC常用腸外營(yíng)養(yǎng)液卡文樂(lè)凡命脂肪乳氨基酸體位及高熱患者的護(hù)理妥善固定靜脈留置針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助患者選擇舒適體位。高熱患者的護(hù)理：輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中出現(xiàn)的發(fā)熱，大多因輸液過(guò)快引起；在輸液結(jié)束后l小時(shí)、不經(jīng)特殊處置可自行消退。對(duì)于部分高熱患者可根據(jù)醫(yī)囑給予物理降溫或服用退熱藥?？刂戚斠核俣?/p>

營(yíng)養(yǎng)液的輸注可選擇間斷或連續(xù)，通常是選擇連續(xù)24小時(shí)輸注但液體滴速的調(diào)節(jié)是很重要的，最好使用輸液泵，能夠?qū)Φ嗡倏刂聘泳_。同時(shí)觀察導(dǎo)管是否通暢，是否有打折、扭曲或堵塞現(xiàn)象。合理輸液，加強(qiáng)觀察和記錄

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